Классификация общей анестезии

Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия — СПбГПМУ, Лечебное дело

Классификация общей анестезии

Общая анестезия — это искусственно вызванное обратимое состояние угнетения центральной нервной системы, характеризующееся потерей сознания, анальгезией, амнезией, миорелаксацией и подавлением вегетативных рефлексов.

По способу введения анестетика

1. Ингаляционная анестезия — доставка анестетика через дыхательные пути (масочная, эндотрахеальная, с использованием ларингеальной маски).

2. Неингаляционная анестезия — внутривенное, внутрикостное, ректальное, пероральное введение.

3. Комбинированная анестезия — одновременное или последовательное применение ингаляционных и неингаляционных средств для достижения синергизма и снижения доз.

По количеству компонентов

• Монокомпонентная (чистая) — один анестетик (например, только севофлуран).
• Многокомпонентная (сбалансированная) — сочетание нескольких препаратов (гипнотик + анальгетик + миорелаксант + нейровегетативная защита). Наиболее распространённый современный вариант.

По стадийности (классификация Гведела, адаптированная)

• I стадия — анальгезии (рауш-наркоз): сохранено сознание, снижена болевая чувствительность, возможна амнезия.
• II стадия — возбуждения: двигательное и речевое возбуждение, нестабильная гемодинамика, расширение зрачков, непроизвольные движения. Опасна ларингоспазмом и аспирацией.
• III стадия — хирургического наркоза (3 уровня: поверхностный, средний, глубокий): полная утрата сознания, анальгезия, мышечная релаксация, стабилизация витальных функций.
• IV стадия — передозировки: угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, брадикардия, гипотензия, остановка дыхания. Недопустима.

По степени инвазивности и управления дыханием

• С сохранённым спонтанным дыханием (масочная, ларингеальная маска).
• С управляемым дыханием (ИВЛ) — обязательна эндотрахеальная интубация или использование надгортанных устройств.

> [!simple] Простыми словами: Классификация помогает врачу выбрать, как ввести наркоз (через маску или в вену), сколько препаратов использовать (один или несколько) и на какой стадии угнетения сознания проводить операцию.

---

Клиника наркоза

Клиническая картина общей анестезии отражает последовательное угнетение ЦНС по мере насыщения анестетиком.

Стадии по Гведелу (классическая для эфира, применима в модификациях)

| Стадия | Уровень сознания | Дыхание | Зрачки | Мышечный тонус | Рефлексы | Гемодинамика |

|--------|-----------------|---------|--------|----------------|----------|--------------|

| I (анальгезия) | Сохранено, эйфория/спутанность | Ритмичное, нормальная ЧД | Сужены, реакция на свет сохранена | Нормальный | Корнеальный, глоточный сохранены | Стабильная |

| II (возбуждение) | Отсутствует, хаотичная активность | Нерегулярное, возможен ларингоспазм | Расширены, реакция вялая | Повышен (тризм, двигательные реакции) | Резко повышены | Тахикардия, АД↑ |

| III1 (поверхностный хирургический) | Полная потеря | Ритмичное, стабильное | Умеренно сужены, реакция живая | Снижен | Глоточный угасает | Стабильное АД, пульс 60–80 |

| III2 (средний) | Полная потеря | Диафрагмальное | Узкие, слабая реакция | Значительно снижен | Корнеальный угасает | АД 80–100 мм рт. ст., умеренная брадикардия |

| III3 (глубокий) | Полная потеря | Поверхностное, редкое | Широкие, нет реакции | Мышечная атония | Все угасли | Гипотензия, брадикардия |

| IV (передозировка) | Кома | Апноэ | Максимально широкие, неподвижные | Полная атония | Отсутствуют | Асистолия/фибрилляция |

Современные клинические ориентиры для сбалансированной анестезии

• Потеря сознания: отсутствие ответа на голосовую команду.
• Анальгезия: стабильность гемодинамики при хирургической стимуляции (ЧСС, АД), отсутствие двигательных реакций.
• Миорелаксация: по данным нейростимуляции (TOF-мониторинг), отсутствие дыхательных движений при ИВЛ.
• Вегетативная стабильность: отсутствие слёзотечения, потоотделения, мидриаза.

> [!example] Пример: При введении пропофола и фентанила пациент теряет сознание через 30–60 с (I стадия). Затем наступает II стадия (возбуждение) — кратковременная, длится 10–20 с. Потом переходит в III стадию: зрачки сужены, АД 100/60, ЧСС 70, миорелаксант обеспечивает отсутствие кашля.

---

Мониторинг глубины анестезии

Цель — предотвратить как чрезмерное углубление (риск осложнений), так и недостаточную глубину (интраоперационное пробуждение).

Основные клинические методы

1. Гемодинамические показатели (АД, ЧСС) — повышение при стимуляции указывает на недостаточную анальгезию.

2. Слёзотечение, потоотделение, мидриаз — вегетативные признаки недостаточной глубины.

3. Двигательные реакции (кашель, движение конечностей) — маркер недостаточного уровня анестезии.

Инструментальные методы

Электроэнцефалография (ЭЭГ) и её производные

• BIS-мониторинг (Bispectral Index): числовая шкала от 100 (бодрствование) до 0 (изоэлектрическая линия). Целевой диапазон для хирургической анестезии — 40–60.
• Narcotrend: цветная шкала от A (бодрствование) до F (глубокий наркоз). Цель — E0–D0.
• Entropy: анализ двух компонентов — фронтальная энтропия (сознание) и энтропия реакции (ноцицепция). Цель — 40–60.

Вызванные потенциалы

• Слуховые вызванные потенциалы (AEP/AAI): отражают активность ствола мозга. Норма для анестезии: AAI 15–25.
• Соматосенсорные и моторные вызванные потенциалы — используются при нейрохирургических вмешательствах.

Мониторинг мышечной релаксации (TOF)

• Применяется для оценки глубины миоплегии, косвенно — глубины анестезии (при неадекватной анестезии возможны движения даже на фоне релаксантов).

Клинический алгоритм оценки

• Шкала OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation) — для оценки сознания при вводном наркозе.
• Комбинированный подход: гемодинамика + BIS/Entropy + TOF.

> [!simple] Простыми словами: Мониторинг глубины — это как «приборная панель» наркоза. Смотрим на цифры (BIS, ЧСС) и признаки (слезы, движение), чтобы пациент не очнулся во время операции, но и не получил передозировку.

---

Ключевой факт

> [!critical] Ключевой факт: Основной критерий адекватной анестезии — отсутствие гемодинамической и двигательной реакции на хирургическую стимуляцию. BIS-мониторинг (целевой интервал 40–60) помогает объективно контролировать глубину, но не заменяет клиническую оценку.

---

Итог. Классификация анестезии включает способы введения, компонентность и стадии. Клиническая картина последовательно отражает угнетение ЦНС. Мониторинг глубины сочетает вегетативные признаки и электрофизиологические методы (BIS, Entropy, AEP), что позволяет безопасно управлять наркозом.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии