Недостаточность митрального клапана. Этиология, гемодинамика, клиника, диагностика,

Факультетская терапия, профессиональные болезни — ПСБГПМУ, Педиатрия

Определение

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) — хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы с первичным повышением систолического артериального давления (АД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст., регистрируемым не менее чем при двух врачебных осмотрах, при отсутствии вторичной (симптоматической) гипертензии. Заболевание является мультифакторным, прогрессирующим и сопровождается поражением органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки, сосуды сетчатки).

> [!simple] Простыми словами: это стойкое повышение давления крови в артериях, которое не вызвано болезнями почек, опухолями надпочечников или другими явными причинами. Организм сам «сбивает» регуляцию давления, и оно остаётся высоким даже в покое.

Этиология

Этиология гипертонической болезни — многофакторная. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска.

Немодифицируемые факторы риска

Наследственная предрасположенность — наличие артериальной гипертензии у ближайших родственников (особенно по линии матери и отца).
Возраст — риск возрастает с годами: мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет.
Пол — до 50 лет гипертензия чаще у мужчин, после менопаузы — у женщин.

Модифицируемые факторы риска

Избыточное потребление натрия (поваренной соли) — более 5 г/сут.
Ожирение — индекс массы тела >30 кг/м², абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин, >88 см у женщин).
Малоподвижный образ жизни (гиподинамия).
Курение — никотин вызывает спазм артериол и активирует симпатическую нервную систему.
Злоупотребление алкоголем — >30 г этанола/сут для мужчин, >20 г/сут для женщин.
Психоэмоциональный стресс — хроническая активация симпатической нервной системы.
Нарушение липидного обмена — дислипидемия (повышение холестерина ЛПНП, снижение ЛПВП).
Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе.

Патогенез

Патогенез эссенциальной гипертензии сложен и включает несколько ключевых звеньев, которые в разной степени «запускаются» у разных пациентов.

1. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

В ответ на снижение перфузии почек, гипонатриемию или симпатическую стимуляцию юкстагломерулярные клетки выделяют ренин.
Ренин превращает ангиотензиноген (синтезируется в печени) в ангиотензин I.
Под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в лёгких и сосудах образуется ангиотензин II — мощный вазоконстриктор.
Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что приводит к задержке натрия и воды (увеличение ОЦК) и повышению АД.

2. Нарушение функции эндотелия

Повреждение сосудистого эндотелия из-за оксидативного стресса, гиперлипидемии, гипергликемии.
Снижается продукция вазодилататоров (оксида азота, простациклина).
Увеличивается продукция вазоконстрикторов (эндотелина-1, тромбоксана A₂).
Повышается проницаемость сосудистой стенки и склонность к атеротромбозу.

3. Симпатическая гиперактивация

Хронический стресс, ожирение, инсулинорезистентность приводят к повышению активности центральных и периферических отделов симпатической нервной системы.
Увеличивается частота сердечных сокращений, периферическое сопротивление сосудов, высвобождение ренита.

4. Задержка натрия и воды

Нарушение почечного транспорта натрия (генетически обусловленное или приобретённое) → увеличение реабсорбции натрия в почках.
Повышение объёма циркулирующей крови (ОЦК) → увеличение сердечного выброса.

5. Ремоделирование сосудов и сердца

Хроническая гипертензия → гипертрофия мышечного слоя артериол (утолщение медии, фиброз) → увеличение общего периферического сосудистого сопротивления.
В сердце развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка, затем дилатация и сердечная недостаточность.

> [!example] Пример: У пациента с ожирением, употребляющего много соли и ведущего малоподвижный образ жизни, избыток натрия задерживается в почках, увеличивается ОЦК. Почки воспринимают это как «нормальное перфузионное давление» и не снижают ренин. Активированная РААС и симпатическая система сужают сосуды, что ещё больше повышает давление — формируется «порочный круг».

Классификация

Классификация основана на уровне АД и стадии поражения органов-мишеней (по Российским рекомендациям 2022 г., основанным на Европейских рекомендациях ESC/ESH).

1. Классификация по уровню АД (офисное измерение)

| Категория | Систолическое АД (мм рт. ст.) | Диастолическое АД (мм рт. ст.) |

|-----------|-------------------------------|--------------------------------|

| Оптимальное | <120 | <80 |

| Нормальное | 120–129 | 80–84 |

| Высокое нормальное | 130–139 | 85–89 |

| Артериальная гипертензия 1-й степени | 140–159 | 90–99 |

| Артериальная гипертензия 2-й степени | 160–179 | 100–109 |

| Артериальная гипертензия 3-й степени | ≥180 | ≥110 |

| Изолированная систолическая гипертензия | ≥140 | <90 |

Примечание: Если систолическое и диастолическое АД попадают в разные категории, выбирается более высокая степень.

2. Стадии гипертонической болезни (поражение органов-мишеней)

Стадия I — отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней.
Стадия II — есть изменения в органах-мишенях, но без нарушения их функции:
Гипертрофия левого желудочка (ЭхоКГ, ЭКГ).
Утолщение стенки сонной артерии (толщина комплекса интима-медиа >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки.
Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) или небольшое повышение креатинина (1,3–1,5 мг/дл у мужчин, 1,2–1,4 мг/дл у женщин).
Ретинопатия (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты – I–II стадии по Кейту-Вейгенеру).
Стадия III — выраженное поражение органов-мишеней с нарушением их функции (ассоциированные клинические состояния):
Сердце: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, коронарная реваскуляризация.
Мозг: инсульт, транзиторная ишемическая атака, сосудистая деменция.
Почки: хроническая болезнь почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м² или протеинурия >300 мг/сут).
Сосуды: расслоение аорты, симптоматическое поражение периферических артерий.
Глаз: кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва (III–IV стадии ретинопатии).

3. Дополнительные варианты

Гипертонический криз — острое значительное повышение АД (обычно >180/120 мм рт. ст.), требующее неотложной терапии.
Резистентная артериальная гипертензия — АД не достигает целевых значений при приёме трёх и более гипотензивных препаратов разных классов, включая диуретик.

> [!simple] Простыми словами: сначала давление просто повышено, а органы целы (1-я стадия). Потом сердце утолщается, в моче появляется белок (2-я). Наконец, случаются инфаркты, инсульты, почечная недостаточность (3-я).

Стратификация сердечно-сосудистого риска

Стратификация риска проводится для каждого пациента, чтобы определить прогноз и тактику лечения. Риск оценивается по сумме факторов риска, поражений органов-мишеней, ассоциированных заболеваний и категории АД.

Категории сердечно-сосудистого риска

Низкий (<1% в год по шкале SCORE).
Умеренный (1–4%).
Высокий (5–9%).
Очень высокий (≥10%) — для лиц с уже установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом с поражением органов, выраженным атеросклерозом, СКФ <30 мл/мин, III стадией гипертонической болезни.

Факторы, влияющие на стратификацию

А. Факторы риска:

Возраст, пол, курение, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, семейный анамнез ранних ССЗ, уровень С-реактивного белка и др.

Б. Поражение органов-мишеней:

Гипертрофия ЛЖ, утолщение интима-медиа сонных артерий, микроальбуминурия.

В. Ассоциированные клинические состояния:

Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий, хроническая болезнь почек (III–V стадии), тяжёлая ретинопатия.

Таблица стратификации (упрощённая)

|---------------------|--------------------|--------------------------------------|--------------------------------------|

*АКС — ассоциированные клинические состояния; **ФР — факторы риска.

> [!critical] Ключевой факт: У пациента с нормальным давлением (например, 135/85 мм рт. ст.) и тремя факторами риска (курение, ожирение, возраст) риск уже может соответствовать высокому. Стратификация риска — это не просто классификация по цифрам АД, а интегральная оценка, определяющая целевой уровень давления и интенсивность терапии.

---

Итог. Гипертоническая болезнь — первичное повышение АД ≥140/90 мм рт. ст., обусловленное сложным взаимодействием генетических, средовых и метаболических факторов. Патогенез включает активацию РААС, симпатической системы, эндотелиальную дисфункцию и ремоделирование сосудов. Классификация проводится по степени повышения АД (1–3) и стадии (I–III) с учётом поражения органов-мишеней. Стратификация риска (низкий, умеренный, высокий, очень высокий) лежит в основе выбора тактики лечения и прогноза.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии, профессиональным болезням