Пропедевтика внутренних болезней — СПбГПМУ, Лечебное дело
Клиническое обследование — это совокупность диагностических мероприятий, направленных на выявление симптомов и синдромов заболевания, определение тяжести состояния пациента и формирование предварительного диагноза. Методика обследования строго регламентирована и включает два последовательных этапа: субъективное исследование (опрос) и объективное исследование (физикальное обследование).
> [!simple] Простыми словами: обследование больного начинается с разговора (выясняем, что беспокоит, как развивалась болезнь), а затем переходит к осмотру, прощупыванию, простукиванию и выслушиванию. Это классическая врачебная схема, которая позволяет без сложных приборов собрать до 80% информации для диагноза.
---
Субъективные методы основаны на восприятии и оценке самим пациентом своих ощущений, воспоминаний и субъективного опыта. Врач выступает в роли активного интервьюера, направляющего беседу по строгому алгоритму.
Опрос — это краеугольный камень субъективного обследования. Проводится в спокойной обстановке, при доверительном контакте с пациентом. Включает четыре обязательных раздела:
Устанавливаются ФИО, возраст, пол, профессия, место жительства. Возраст и пол имеют прямую диагностическую значимость (например, женский пол — риск аутоиммунных заболеваний, мужской — атеросклероза; пожилой возраст — онкологическая настороженность).
Выясняются главные (активные) и второстепенные жалобы. Важнейший этап: пациент описывает то, что его беспокоит. Врач записывает жалобы в терминологии пациента (без перефраза), дословно, затем уточняет детали:
> [!example] Пример: жалоба на "боль в груди". Врач уточняет: "Где именно? Слева или справа? Возникает при ходьбе или в покое? Проходит после приема нитроглицерина или валидола? Сопровождается ли одышкой?" Без этой детализации жалоба не имеет диагностической ценности.
Подробная хронология развития текущего заболевания от первых признаков до момента осмотра. Врач выясняет:
Объективная биография, имеющая отношение к здоровью:
> [!simple] Простыми словами: анамнез жизни — это вся медицинская биография пациента: чем болел в детстве, где работал, есть ли аллергия, курит ли, болели ли родственники. Это помогает понять, почему у этого конкретного человека могло развиться данное заболевание.
---
Объективные методы (физикальные) основаны на данных, которые врач получает путём собственного восприятия (зрение, осязание, слух) с использованием собственных органов чувств и простейших инструментов (стетоскоп, молоточек, сантиметровая лента, термометр, тонометр). Результат не зависит от субъективной оценки пациента.
Проводится при естественном (дневном) или ярком искусственном освещении. Начинается с оценки состояния сознания (ясное, оглушение, сопор, кома), положения больного в постели (активное, пассивное — больной не может изменить позу самостоятельно, вынужденное — облегчающее боль: например, ортопноэ при сердечной недостаточности) и конституционального типа (нормостеник, астеник, гиперстеник). Затем детально оцениваются:
Метод осязания — прощупывание тканей и органов пальцами или ладонью. Пальпация бывает поверхностной (оценка кожи, подкожной клетчатки, мышечного тонуса, болезненных зон) и глубокой систематической (по методу В.П. Образцова — пальпация органов брюшной полости: печени, селезенки, почек, желудка, кишечника). Основные правила:
Метод выстукивания — постукивание пальцем по поверхности тела для оценки плотности подлежащих тканей. Звук бывает:
> [!simple] Простыми словами: перкуссия — это "простукивание" тела. Если под пальцем воздух (лёгкие) — звук громкий и долгий. Если плотная ткань (печень, опухоль, жидкость) — звук тихий, короткий, тупой.
Метод выслушивания звуковых феноменов, возникающих в работе внутренних органов (сердца, лёгких, сосудов, кишечника). Проводится непосредственно (ухом к телу) или посредственно (с помощью стетофонендоскопа). Основные правила:
Строго объективизирующий метод с использованием шкал, линеек, сантиметровой ленты, термометра, сфигмоманометра.
---
Субъективные и объективные методы не существуют изолированно. Клиническое мышление требует сопоставления жалоб (субъективный симптом) и физикальных данных (объективный признак). Например:
> [!critical] Ключевой факт: анамнез (субъективный метод) составляет 50–60% диагностической информации. Без полноценного опроса физикальное обследование может быть неполным. Объективные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) — это фундамент клинического диагноза; они позволяют подтвердить или опровергнуть гипотезу, возникшую при опросе, и не требуют дорогостоящего оборудования. Алгоритм "жалоба → анамнез → физикальное обследование → предварительный диагноз" — основа пропедевтики.
---
Итог. Методика обследования больного состоит из двух этапов: субъективное исследование (опрос, анамнез) и объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение). Только комплексное и последовательное применение этих методов позволяет врачу сформулировать предварительный диагноз, определить план дальнейшего лабораторно-инструментального обследования и начать лечение.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней