Понятие о биологической и клинической смерти. Условные и безусловные признаки смерти.

Патологическая анатомия — СЗГМУ, Лечебное дело

Определение смерти. Биологическая и клиническая смерть

Смерть — это необратимое прекращение жизнедеятельности организма как целостной биологической системы. В танатологии (разделе патологической анатомии, изучающем смерть) выделяют два качественно различных этапа умирания: клиническую смерть и биологическую смерть. Их разграничение имеет решающее практическое значение для реаниматологии и судебно-медицинской экспертизы.

Клиническая смерть

Клиническая смерть — это обратимое состояние, при котором отсутствуют внешние признаки жизни (сознание, дыхание, кровообращение), но сохраняется метаболическая активность в тканях, прежде всего в головном мозге. Это переходный период от жизни к биологической смерти.

Продолжительность: В условиях нормотермии (нормальной температуры тела) составляет 3–5 минут (максимум 6–7 минут). В условиях гипотермии (например, при утоплении в ледяной воде) может удлиняться до 1–2 часов.
Критерии:

1. Отсутствие сознания (кома).

2. Отсутствие пульса на крупных артериях (сонной, бедренной).

3. Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ).

4. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Патогенез: Остановка кровообращения приводит к полному прекращению доставки кислорода к тканям (аноксия). Наиболее чувствительна к гипоксии кора головного мозга (нейроны погибают через 4–5 минут). Пока не наступили необратимые изменения в нейронах, реанимационные мероприятия (сердечно-лёгочная реанимация) могут восстановить жизнедеятельность.
Исход: При успешной реанимации — восстановление функций (возможно с неврологическим дефицитом). При неудачной или несвоевременной реанимации — переход в биологическую смерть.

Биологическая смерть

Биологическая смерть — это необратимое прекращение всех биологических функций организма, в первую очередь — гибель клеток центральной нервной системы. После наступления биологической смерти никакие реанимационные мероприятия не имеют смысла.

Сущность: Необратимые аутолитические (самопереваривание) и некротические процессы во всех органах и тканях. Разрушение клеточных мембран, выход ферментов, ацидоз.
Время наступления: Четких границ нет, но считается, что через 30–60 минут после остановки сердца процессы становятся необратимыми для всего организма, хотя отдельные клетки (например, клетки кожи, роговицы, хряща) могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких часов, что используется для трансплантологии.

Признаки смерти

По степени достоверности признаки смерти делятся на две группы: условные (ориентирующие) и безусловные (достоверные, абсолютные). В практической работе врача (особенно скорой помощи, реаниматолога) констатировать смерть можно только на основании совокупности достоверных признаков или чёткого набора объективных данных.

Условные (вероятные) признаки смерти

Эти признаки свидетельствуют о том, что организм находится в состоянии, близком к смерти, но могут наблюдаться и при некоторых коматозных состояниях, глубоком обмороке, отравлениях снотворными, гипотермии. Они не позволяют однозначно утверждать, что наступила биологическая смерть.

Отсутствие сознания и рефлексов: Полная арефлексия, отсутствие реакции на болевые и звуковые раздражители.
Отсутствие дыхания: Отсутствие экскурсий грудной клетки, движение крыльев носа, дыхательных шумов. Определяют путем осмотра, аускультации, а также поднесением зеркала (оно не запотевает) или пушинки.
Отсутствие сердечной деятельности: Отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях. При аускультации — отсутствие тонов сердца. Электрокардиограмма — изолиния (асфистолия) или фибрилляция желудочков.
Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет: Зрачки становятся широкими (4–6 мм), не сужаются при ярком освещении. Важно: Этот признак может наблюдаться при агональном состоянии и при отравлении атропином, ганглиоблокаторами.
Отсутствие реакции роговицы: Роговичный рефлекс угасает одним из первых (но может исчезать и при глубокой коме).

Вывод: Наличие только условных признаков требует немедленного начала реанимационных мероприятий (сердечно-лёгочной реанимации). Констатировать биологическую смерть только на их основании недопустимо.

Безусловные (достоверные) признаки смерти

Эти признаки объективно доказывают, что произошла гибель головного мозга и начались необратимые изменения в тканях (трупные изменения). Они являются основанием для прекращения реанимации и оформления медицинского свидетельства о смерти.

1. Ранние трупные изменения (развиваются в первые 24 часа):

Трупное охлаждение (algor mortis): После смерти теплопродукция прекращается, температура тела выравнивается с температурой окружающей среды. Скорость охлаждения зависит от условий: в норме снижение на 1°С в час в первые 6 часов (при комнатной температуре 18–20°С). Пальпаторно — холодная кожа, особенно на открытых участках.
Трупные пятна (livores mortis): Возникают через 1,5–3 часа после смерти. Это синюшно-багровые участки на нижележащих отделах тела (на спине, если человек лежит на спине). Обусловлены перераспределением крови в сосудах под действием силы тяжести. Стадии:
Гипостаз (до 8 часов): пятна бледнеют при надавливании, исчезают полностью.
Стаз (8–24 часа): при надавливании бледнеют, но не исчезают полностью.
Имбибиция (после 24 часов): пятна не меняются при надавливании; ткани пропитываются гемолизированной кровью — необратимая стадия.
Трупное окоченение (rigor mortis): Уплотнение и укорочение скелетных мышц, обусловленное исчезновением АТФ и накоплением лактата. Начинается через 2–4 часа после смерти (с жевательной мускулатуры, шеи), максимально выражено к концу первых суток, затем (через 2–3 суток) разрешается (аутолиз мышечных белков).
Признак Белоглазова (феномен "кошачьего глаза"): При сдавливании глазного яблока с боков зрачок приобретает вертикально-овальную форму (как у кошки). Положителен через 15–20 минут после смерти, связан с потерей тонуса круговой мышцы радужки.
Признак "плавающей льдинки" (Ларше): При надавливании на глазное яблоко радужка приобретает мутный, серый оттенок — признак раннего помутнения роговицы.

2. Поздние трупные изменения (развиваются после 24–48 часов):

Аутолиз: Разрушение клеточных структур под действием собственных ферментов (органы становятся дряблыми, тусклыми). Раньше всего наступает в поджелудочной железе, надпочечниках, желудке.
Гниение (putrefactio): Конечный этап разложения тканей под действием бактерий (собственной микрофлоры кишечника, а также внешней). Характеризуется трупным запахом (сероводород), изменением цвета кожи (трупная зелень на животе, в подвздошных областях), эмфиземой мягких тканей (трупные газы).
Мумификация: Обезвоживание тканей (при сухом воздухе, высокой температуре).
Жировоск (сапонификация): Превращение подкожной клетчатки в серо-белую массу (при длительном пребывании во влажной среде без доступа воздуха).
Торфяное дубление: Консервация тканей гуминовыми кислотами торфа.

3. Абсолютные лабораторные и инструментальные подтверждения (используются в неясных случаях, при подозрении на лекарственный паралич ЦНС):

Изоэлектрическая линия на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в течение 30 минут и более при отсутствии гипотермии и интоксикации (критерий "смерти мозга").
Ультразвуковая допплерография — отсутствие кровотока в церебральных сосудах.
Отсутствие реакции зрачков и роговицы при наличии угнетения стволовых рефлексов (для констатации смерти мозга в реанимации).

Практическое применение

В клинической практике (реаниматология) смерть констатируют по комбинации: отсутствие пульса на сонной артерии + отсутствие самостоятельного дыхания + максимально расширенные зрачки без реакции на свет (это обычно состояние клинической смерти, а не биологической). Если реанимация длится 30 минут и не восстанавливается сердечная деятельность, а также появляются безусловные признаки (трупные пятна, феномен Белоглазова, трупное окоченение) — констатируют биологическую смерть. В судебной медицине для окончательного заключения о давности смерти используются все описанные признаки в динамике.

Все вопросы раздела: подготовка к экзамену по Патологической анатомии