Факультетская хирургия, урология — СПбГПМУ, Педиатрический факультет
К верхним отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относят пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку (ДПК). Источник кровотечения проксимальнее связки Трейтца.
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и ДПК — наиболее частая причина (40–50% случаев). Кровотечение возникает при аррозии стенки сосуда в дне язвы. Риск увеличивается при приёме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), Helicobacter pylori-инфекции, стрессе.
Эрозивно-геморрагический гастрит / дуоденит — множественные поверхностные дефекты слизистой, часто на фоне НПВП, алкоголя, критических состояний (стресс-язвы Кушинга, Курлинга).
Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) и желудка — следствие портальной гипертензии (цирроз, тромбоз воротной вены). Кровотечения массивные, с высокой летальностью.
Синдром Маллори‑Вейсса — продольный разрыв слизистой в области кардиоэзофагеального перехода, возникающий при повторной рвоте (алкогольный эксцесс, булимия).
Опухоли — рак желудка, лейомиома, лейомиосаркома, карциноид, гемангиома. Кровотечение обычно хроническое, реже профузное.
Ангиодисплазии — артериовенозные мальформации (болезнь Ослера‑Вебера‑Рендю), сосудистые эктазии (ангиоэктазии желудка).
Дивертикулы — дивертикул Меккеля (редко в верхних отделах), дивертикул пищевода, ДПК; эрозия сосуда в стенке.
Гемобилия — кровотечение в желчные протоки (травма печени, опухоль, аневризма печёночной артерии), проявляется триадой: желтуха, боль, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК).
Панкреатическая псевдоаневризма — аррозия сосуда (селезёночной, гастродуоденальной артерии) при хроническом панкреатите.
Редкие причины — синдром Дьелафуа (аномальный субмукозный сосуд), инородные тела, свищи аорты (аорто-энтеральная фистула), нарушения гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопении).
> [!simple] Простыми словами: Кровотечение из верхних отделов ЖКТ — это когда источник находится в пищеводе, желудке или начале 12-перстной кишки. Самая частая причина — язва, особенно на фоне приёма обезболивающих или инфекции Helicobacter pylori. Опасное, но менее частое — разрыв расширенных вен в пищеводе при циррозе печени.
---
Анамнез и жалобы:
Осмотр:
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — «золотой стандарт». Выполняется экстренно (в течение 2–4 ч от поступления, после стабилизации гемодинамики). Позволяет:
Рентгенография с барием — применяется редко (при невозможности ЭГДС, при подозрении на свищ, после острого периода); уступает по информативности.
Ангиография (чревная, верхняя брыжеечная) — проводится при рецидивирующем или скрытом кровотечении, когда ЭГДС не выявила источник; визуализирует экстравазацию контраста или ангиодисплазии.
Сцинтиграфия с технецием-99m — для выявления активного кровотечения с интенсивностью <0,1 мл/мин.
УЗИ органов брюшной полости и допплерография — оценка портального кровотока, выявление асцита, тромбоза вен, изменений печени и поджелудочной железы.
Эндоскопическое УЗИ (ЭУС) — дифференцирует подслизистые образования, сосудистые мальформации, дивертикулы.
> [!example] Пример: Пациент 45 лет с жалобами на чёрный стул в течение суток и слабость. Гемоглобин 90 г/л. При ЭГДС выявлена язва ДПК с тромбированным сосудом на дне (Forrest IIa). Это позволило выполнить эндоскопический гемостаз (клипирование) и начать консервативную терапию.
---
1. Оценка стабильности гемодинамики: АД, пульс, шоковый индекс (пульс/систолическое АД).
2. Обеспечение венозного доступа: два периферических катетера (16–18 G) или центральная вена.
3. Инфузионная терапия: кристаллоиды (Рингер-лактат, стерофундин) 15–20 мл/кг в течение 30 мин; при геморрагическом шоке — коллоиды (ГЭК, желатин), свежезамороженная плазма.
4. Гемотрансфузия — при гемоглобине <70 г/л, массивной кровопотере (>30% ОЦК), нестабильной гемодинамике. Целевой гемоглобин – 70–90 г/л.
5. Оценка тяжести кровотечения по шкалам Rockall (клинические + эндоскопические критерии) или Glasgow-Blatchford (баллы без эндоскопии) для прогноза и решения о тактике.
6. Коррекция коагулопатии – при необходимости введение витамина К, свежезамороженной плазмы, концентрата протромбинового комплекса, транексамовой кислоты.
Выполняется одновременно с диагностической ЭГДС. Методы:
После гемостаза оценивают риск рецидива. Высокий риск (Forrest Ia, Ib, IIa) требует прошивания язвы или эмболизации.
При неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза, а также при массивном продолжающемся кровотечении показано хирургическое лечение.
Показания:
Хирургические пособия при язвенном кровотечении:
При ВРВП: при эндоскопически неконтролируемом кровотечении – баллонная тампонада (зонд Блэкмора, не более 24 ч), затем трансяремное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) или хирургическое шунтирование.
> [!simple] Простыми словами: Лечение начинается с неотложных мер: капельницы, переливания крови, оценки тяжести. Затем — эндоскопия, во время которой можно прижечь или зажать кровоточащий сосуд. Если не помогает — операция (ушивание или резекция желудка). При кровотечении из варикозных вен применяют специальные кольца или баллон, а также лекарства для снижения давления в венах.
---
> [!critical] Ключевой факт: Эзофагогастродуоденоскопия является обязательным и первичным методом как диагностики, так и лечения при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Тактика зависит от эндоскопической картины (классификация Forrest): при активном струйном кровотечении (Ia) и видимом сосуде (IIa) показан немедленный эндоскопический гемостаз с последующей инфузией ИПП; при неэффективности эндоскопии – хирургическое вмешательство.
---
Итог. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ чаще всего обусловлены язвой, эрозивным гастритом или ВРВП. Диагноз ставится на основании клиники (мелена, гематемезис), лабораторных данных и обязательной экстренной ЭГДС, которая позволяет одновременно остановить кровотечение. Лечебная тактика включает неотложную гемодинамическую поддержку, эндоскопический гемостаз, медикаментозную терапию (ИПП, соматостатин) и, при неэффективности, хирургическое лечение.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии, урологии