Классификация переломов, механизм возникновения, локализация, диагностика.

Травматология, ортопедия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Общие сведения

Перелом (fractura) — полное или частичное нарушение целостности кости под воздействием силы, превышающей её прочностные характеристики. В травматологии переломы составляют до 6–8% всех травм и являются одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности.

---

Классификация переломов

Современная классификация строится на нескольких независимых признаках, каждый из которых важен для выбора тактики лечения и прогноза.

По этиологии

• Травматические — возникают у здоровой кости в результате одномоментного воздействия механической силы (падение, удар, ДТП).
• Патологические — происходят при минимальной травме или спонтанно на фоне снижения прочности кости (остеопороз, опухоли, остеомиелит, фиброзная дисплазия).

> [!simple] Простыми словами: Патологический перелом — когда кость ломается «сама собой» из-за болезни, например при остеопорозе после неловкого поворота в постели.

По состоянию мягких тканей

• Закрытый — кожа над местом перелома не повреждена.
• Открытый — имеется рана, сообщающаяся с зоной перелома. Опасность — высокая частота инфицирования и остеомиелита.

По локализации

• Диафизарный — в средней части трубчатой кости (тело кости).
• Метафизарный — в переходной зоне между диафизом и эпифизом (часто околосуставные).
• Эпифизарный — в области суставного конца кости.
• Внутрисуставной — линия перелома проходит через суставную поверхность (всегда эпифизарный). Сопровождается гемартрозом и риском посттравматического артроза.

По направлению линии перелома

• Поперечный — линия перпендикулярна оси кости.
• Косой — линия под углом к оси.
• Винтообразный (спиральный) — линия имеет форму спирали, характерен для ротационной травмы.
• Оскольчатый — образуются три и более отломка.
• Раздробленный — кость распадается на множество мелких фрагментов.
• Компрессионный — кость сплющивается (типичен для позвонков, пяточной кости).
• Отрывной — отрыв участка кости в месте прикрепления сухожилия или связки.
• Вколоченный — один отломок внедряется в другой (часто в шейке бедра, плечевой кости).

По смещению отломков

• Без смещения — отломки сохраняют правильное анатомическое положение.
• Со смещением: по ширине, по длине (вкорочение или удлинение), под углом, ротационное (поворот вокруг оси). Наиболее неблагоприятно — смещение по длине с диастазом.

По стабильности

• Стабильные — после репозиции отломки не склонны к вторичному смещению (поперечные, вколоченные).
• Нестабильные — легко смещаются (косые, винтообразные, оскольчатые, раздробленные). Требуют сложной фиксации.

По осложнениям

• Неосложнённые — без повреждения сосудов, нервов, внутренних органов.
• Осложнённые — с повреждением магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, жировой эмболией, развитием травматического шока.

> [!example] Пример: Перелом диафиза бедренной кости с разрывом бедренной артерии — осложнённый открытый оскольчатый перелом.

---

Механизм возникновения

Механизм травмы — важнейший фактор, определяющий характер перелома.

Прямой механизм

Сила приложена непосредственно в точке перелома. Результат — чаще поперечные, оскольчатые переломы, возможны открытые повреждения мягких тканей (удар тяжёлым предметом, падение на острый край).

Непрямой механизм

Сила действует на расстоянии от места перелома, через рычаг или момент вращения. Примеры:

• Сгибательный — при падении на вытянутую руку (перелом лучевой кости в типичном месте, перелом ключицы).
• Ротационный — фиксированная стопа и резкий поворот туловища (винтообразный перелом большеберцовой кости).
• Растяжение — резкое сокращение мышц (отрывной перелом бугристости пяточной кости, надколенника).

Компрессионный (осевой)

Осевая нагрузка на позвоночник (падение с высоты на ноги, ягодицы) приводит к клиновидной деформации тел позвонков. Тот же механизм — при прыжке с высоты на пятки (компрессионный перелом пяточных костей).

Усталостный (стресс-перелом)

Повторяющаяся циклическая нагрузка ниже предела прочности кости. Часто встречается у спортсменов, военнослужащих (маршевые переломы плюсневых костей, большеберцовой кости). Начальная стадия — микротрещины, затем — полный перелом.

> [!simple] Простыми словами: Стресс-перелом — это не «один сильный удар», а «много маленьких ударов», от которых кость постепенно «устаёт» и трескается.

---

Локализация переломов

Клинически значимо разделение по отделам скелета и типичным местам.

Верхняя конечность

• Ключица — чаще в средней трети (врождённая слабость, типичный механизм — падение на плечо или вытянутую руку).
• Плечевая кость — хирургическая шейка (у пожилых при падении на локоть), диафиз (прямой удар), мыщелки (у детей — надмыщелковый перелом).
• Кости предплечья — лучевая кость в типичном месте (метафиз на 2–3 см проксимальнее лучезапястного сустава) — перелом Коллеса (разгибательный), Смита (сгибательный). Перелом обеих костей (диафизарный).
• Кисть — ладьевидная кость (падение на кисть, луче-ладьевидный), фаланги (прямая травма).

Нижняя конечность

• Бедренная кость — шейка бедра (внутрисуставной, у пожилых при неловком повороте), вертельная область (у молодых при высокой энергии), диафиз (ДТП, падения).
• Надколенник — поперечный (резкое сокращение четырёхглавой мышцы, падение на колено).
• Кости голени — большеберцовая (диафиз, мыщелки), малоберцовая (в сочетании с переломом большеберцовой или изолированный), лодыжки (ротационные механизмы — переломы по Денису-Веберу).
• Стопа — таранная, пяточная (компрессионные при падении с высоты), плюсневые кости (усталостные — «маршевый перелом»).

Осевой скелет

• Позвоночник — компрессионные переломы тел позвонков (ThXII–LI), переломы дужек, отростков, «взрывные» переломы с повреждением спинного мозга.
• Рёбра — ушибы грудной клетки, кашель (у пожилых), множественные (флотирующая грудная стенка).
• Таз — краевые (крыло подвздошной кости, седалищная, лонная) и разрывы тазового кольца (нестабильные, опасные кровотечением).

Череп и лицевой скелет

• Свод черепа, основание черепа, лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсть, скуловая кость, нос). Классификация по принципу «перед – средний – задний» этаж.

---

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических и инструментальных данных.

Клинические признаки

Делятся на абсолютные (достоверные) и относительные (вероятные).

| Абсолютные (патогномоничные) | Относительные |

| ------------------------------------------- | -------------------------------------- |

| Деформация конечности (изменение оси) | Боль в месте травмы, усиливается при нагрузке |

| Патологическая подвижность в месте перелома | Отёк (гематома) через несколько часов |

| Крепитация костных отломков (ощутимый хруст) | Нарушение функции (невозможность опоры, движения) |

| | Гематома (при закрытых переломах) |

> [!warning] Нельзя намеренно вызывать крепитацию и патологическую подвижность — это усиливает смещение отломков и травмирует мягкие ткани!

Инструментальные методы

1. Рентгенография — «золотой стандарт». Выполняется в двух взаимно перпендикулярных проекциях (прямая и боковая), обязательно захватываются два соседних сустава. Позволяет оценить: наличие перелома, линию, смещение, количество отломков.

2. Компьютерная томография (КТ) — при сложных переломах (таз, вертлужная впадина, позвоночник, внутрисуставные), для оценки суставной поверхности, мелких фрагментов.

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — при подозрении на стресс-перелом (видит отёк костного мозга), повреждение связок, аваскулярный некроз (шейка бедра).

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — для выявления гемартроза, жидкости в суставе, визуализации переломов костей у детей (меньше лучевая нагрузка).

5. Сцинтиграфия — чувствительна к стресс-переломам, но неспецифична.

Дополнительные исследования

• Ангиография — при подозрении на повреждение магистральных сосудов.
• Электронейромиография — при неврологическом дефиците.
• Лабораторные тесты — общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты), биохимия (кальций, фосфор, ЩФ) — для дифференциальной диагностики патологических переломов.

> [!example] Пример диагностики: Пациент 70 лет упал на правый бок, жалуется на боль в тазобедренном суставе, не может поднять ногу. При осмотре — наружная ротация и укорочение конечности. Рентген таза в прямой проекции — перелом шейки бедра со смещением. КТ уточняет характер смещения и состояние головки бедра.

---

> [!critical] Ключевой факт: Основой классификации переломов является оценка стабильности и целостности мягких тканей. Стабильные переломы лечатся консервативно (гипс, ортез), нестабильные — оперативно (остеосинтез). Открытые переломы требуют экстренной хирургической обработки.

---

Итог. Классификация переломов многомерна — по этиологии, локализации, линии перелома, смещению, стабильности и осложнениям. Механизм травмы (прямой, непрямой, компрессионный, усталостный) предопределяет морфологию перелома. Диагностика базируется на клинических абсолютных признаках и рентгенографии в двух проекциях, при необходимости дополняется КТ и МРТ.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Травматологии, ортопедии