ИБС. Инфаркт миокарда: клиника, осложнения по периодам болезни, диагностика,

Факультетская терапия, профессиональные болезни — ПСБГПМУ, Педиатрия

Понятие об остром коронарном синдроме (ОКС)

Острый коронарный синдром (ОКС) — это рабочее понятие, объединяющее состояния, обусловленные острой ишемией миокарда, при которых на момент первичного контакта с пациентом невозможно сразу различить инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильную стенокардию (НС). ОКС используется для быстрого принятия решения о реперфузионной терапии.

Выделяют два типа ОКС:

ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКСпST) — соответствует развитию крупноочагового (трансмурального) ИМ с формированием зубца Q. Требует немедленной реперфузии.
ОКС без подъёма ST (ОКСбпST) — включает ИМ без зубца Q (субэндокардиальный) и нестабильную стенокардию. Лечение направлено на антитромботическую терапию и определение необходимости чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

> [!simple] Простыми словами: ОКС — это условное название, которое врач использует сразу после поступления пациента с болью в груди, чтобы не терять время на уточнение диагноза и начать лечение (кроворазжижающие, а при подъёме ST — срочное восстановление кровотока).

---

Клиника инфаркта миокарда

Клиническая картина меняется в зависимости от периода болезни. Классификация периодов ИМ (по ВОЗ):

1. Продромальный (предынфарктный) период

Длительность: от нескольких часов до 30 суток.
Характерные симптомы:
Впервые возникшая стенокардия (особенно III–IV функционального класса) или изменение течения стабильной стенокардии (учащение, утяжеление приступов, снижение эффективности нитроглицерина).
ЭКГ-признаки: депрессия ST или инверсия T, возможна транзиторная элевация ST.
Нестабильная стенокардия расценивается как предвестник ИМ.

2. Острейший период (от 30 минут до 2–3 часов)

Наиболее яркая и опасная фаза.
Болевой синдром (status anginosus):
Интенсивная, давящая, жгучая или сжимающая боль за грудиной.
Иррадиация: левая рука, лопатка, шея, нижняя челюсть, эпигастрий.
Длительность: >20–30 минут, не купируется нитроглицерином.
Сопутствующие симптомы:
Одышка, чувство нехватки воздуха.
Холодный пот, резкая слабость.
Тошнота, рвота (чаще при нижнем ИМ).
Страх смерти, возбуждение или заторможенность.
Данные осмотра:
Артериальная гипотензия (реже гипертензия в первые минуты).
Признаки лево- и/или правожелудочковой недостаточности (влажные хрипы в лёгких, набухание шейных вен).

> [!example] Пример: Пациент 55 лет внезапно ощущает «раскалённый кирпич» за грудиной, боль отдаёт в левое плечо, появился липкий пот, АД 90/60. ЭКГ — подъём ST в отведениях II, III, aVF. Это ИМ нижней стенки левого желудочка.

3. Острый период (от 2–3 часов до 7–10 дней)

Боль сохраняется или усиливается в первые часы, затем постепенно стихает при формировании некроза.
Симптомы резорбционно-некротического синдрома:
Лихорадка (субфебрильная, до 38,5 °C), держится 3–7 дней.
Лейкоцитоз (сдвиг влево), увеличение СОЭ.
Повышение активности кардиоспецифических ферментов (тропонины, КФК-МВ, АСТ, ЛДГ).
Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия).

4. Подострый период (до 4–6 недель)

Формирование соединительнотканного рубца.
Температура нормализуется, биохимические показатели приходят к норме (тропонины — к 5–14 дню, КФК-МВ — к 2–3 суткам).
Клинически: субъективное улучшение, восстановление гемодинамики, сохраняется риск аневризмы сердца, синдрома Дресслера.

5. Постинфарктный период (после 6–8 недель)

Полное рубцевание.
Формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) или стабилизация состояния.
Возможна постинфарктная стенокардия (при многососудистом поражении).

---

Осложнения по периодам болезни

Осложнения делят на ранние (острый и острейший периоды) и поздние (подострый и постинфарктный периоды).

Ранние осложнения (первые часы–сутки)

| Осложнение | Механизм | Проявления |

|------------|----------|------------|

| Кардиогенный шок | Резкое снижение сердечного выброса из-за обширного повреждения миокарда | АД <90/40, олигурия, холодная кожа, спутанность сознания |

| Острая левожелудочковая недостаточность (отёк лёгких) | Резкое повышение давления в лёгочных капиллярах | Удушье, влажные хрипы, розовая мокрота, ортопноэ |

| Нарушения ритма и проводимости | Ишемия проводящей системы, электрическая нестабильность | Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков – основная причина смерти в первые часы, блокады (АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса) |

| Разрыв миокарда | Некроз стенки (чаще свободной стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки) | Внезапная боль, коллапс, Эхо-КГ – гемоперикард, тампонада сердца |

| Митральная недостаточность | Дисфункция или отрыв папиллярных мышц | Внезапный шум систолы на верхушке, отёк лёгких, снижение АД |

Осложнения подострого и постинфарктного периодов

Хроническая аневризма сердца — выбухание рубцовой ткани, проявляется застойной ХСН, тромбоэмболиями.
Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) — аутоиммунный процесс (плеврит, перикардит, пневмонит, артралгии), возникает на 2–6 неделе.
Тромбоэмболические осложнения — тромбозы в полости ЛЖ (при аневризме) с эмболиями в сосуды мозга, почек, конечностей.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — прогрессивное снижение насосной функции.

> [!critical] Ключевой факт: Наиболее частое смертельное осложнение в первые часы ИМ — фибрилляция желудочков, поэтому любой ОКС требует немедленного мониторирования ЭКГ и готовности к дефибрилляции.

---

Диагностика инфаркта миокарда

Диагноз ставится на основании трёх критериев (сочетание хотя бы двух):

1. Типичная клиническая картина.

2. ЭКГ-изменения (динамика сегмента ST и зубца Q).

3. Биохимические маркёры некроза миокарда.

1. Электрокардиография (ЭКГ)

ОКС с подъёмом ST:
Подъём ST на 1–2 мм в отведениях от конечностей и на ≥2 мм в грудных.
Формирование патологического зубца Q (ширина ≥0,04 с, глубина ≥25% от R) обычно к концу первых суток.
ОКС без подъёма ST:
Депрессия ST, инверсия T или отрицательные T без элевации.
Динамическое исследование ЭКГ (каждые 20–30 минут при подозрении на ИМпST; каждые 6–12 часов — при бпST).

2. Лабораторная диагностика

Тропонины I и T (высокоспецифичны, повышаются через 2–4 часа, пик к 12–24 ч, остаются повышены до 7–14 дней). Золотой стандарт.
Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ) — повышается через 4–8 ч, пик в 12–24 ч, нормализуется к 2–3 суткам.
Лейкоцитоз (до 12–15×10⁹/л), увеличение СОЭ — неспецифичны, но характерны для резорбционно-некротического синдрома.
СРБ — повышается, коррелирует с размером некроза.

3. Визуализация

Эхокардиография (ЭхоКГ) — выявляет зоны гипокинеза, акинеза, дискинеза; оценивает фракцию выброса, наличие осложнений (аневризма, разрыв, митральная регургитация).
Коронароангиография (КАГ) — золотой стандарт для верификации стенозов коронарных артерий. Выполняется при ОКСпST экстренно (первичное ЧКВ), при ОКСбпST — в течение 24–72 ч после определения риска.
МРТ сердца — уточнение рубцовой ткани, воспалительных изменений (при неоднозначной клинике).

> [!simple] Простыми словами: При подозрении на инфаркт делают срочную ЭКГ и анализ крови на тропонин. Если есть подъём ST — нужно срочно открывать сосуд (стент или тромболизис). Если подъёма нет — оценивают риск и решают, нужна ли коронарография.

---

Лечение инфаркта миокарда

Лечение делится на неотложную помощь на догоспитальном этапе, реперфузионную терапию и медикаментозное лечение с учётом стадии.

1. Догоспитальный этап (первые минуты–часы)

Нитроглицерин сублингвально (если АД сист. >90 и нет брадикардии) — до 3 таблеток с интервалом 5 мин.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 300 мг разжевать (антиагрегант).
Морфин 10 мг в/в (купирование боли, снижение преднагрузки).
Кислород 2–4 л/мин при сатурации <90%.
Немедленная госпитализация в блоке интенсивной терапии / инфарктное отделение.

2. Реперфузионная терапия (основной этап)

|-------|-----------|-------------|-------|

| Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — стентирование | ОКСпST, высокий риск | Наличие рентгеноперационной, время от первого контакта с медицинским персоналом < 120 мин | «золотой стандарт» — в течение 90 мин от контакта с врачом |

| Системный тромболизис (фибринолитики: тенектеплаза, альтеплаза) | ОКСпST при невозможности ЧКВ (удалённые районы) | Высокий риск кровотечения (нельзя при гипертензии >180/110, инсульте в анамнезе, язве) | Рекомендуется в первые 12 часов (оптимально до 3 ч) |

3. Медикаментозная терапия (после реперфузии)

Антитромбоцитарная терапия:

Аспирин 100–300 мг/сут (пожизненно).
Ингибитор P2Y12 (клопидогрель 600 мг нагрузка, затем 75 мг/сут; или тикагрелор 180 мг нагрузка, затем 90 мг 2 раза/сут) — на 12 месяцев.

Антикоагулянтная терапия:

При ЧКВ: нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин; после ЧКВ — не более 48 ч.
При тромболизисе: эноксапарин до 8 дней или НФГ до 48 ч.

Нитраты: в/в нитроглицерин при сохраняющейся боли, застойной ХСН (до 24–48 ч).

Бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) — в первые 12–24 ч (если нет брадикардии, гипотензии, отёка лёгких). Снижают риск аритмий, разрывов, смертность.

Ингибиторы АПФ (рамиприл, лизиноприл) — с первых суток при сниженной фракции выброса <40% или ХСН.

Статины (аторвастатин 80 мг/сут) — в первые 24 ч, независимо от исходного холестерина, снижают смертность.

4. Лечение осложнений

Кардиогенный шок: вазопрессоры (допамин, норадреналин), внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстренное ЧКВ.
Отёк лёгких: полусидячее положение, нитраты в/в, фуросемид, морфин.
Аритмии: по алгоритмам ACLS (атропин при брадикардии, амиодарон — при желудочковой тахикардии, дефибрилляция — при фибрилляции).

---

> [!critical] Ключевой факт: Главная цель лечения ОКСпST — максимально быстрое восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии (в течение 90–120 мин от первого контакта с врачом). Каждая минута задержки увеличивает размер некроза и риск смерти.

---

Итог. Инфаркт миокарда — острая форма ИБС, проявляющаяся длительным болевым синдромом, сопровождается характерными ЭКГ-изменениями и повышением тропонинов. Ранние осложнения (в первую очередь фибрилляция желудочков и кардиогенный шок) требуют немедленного реагирования. Диагностика основана на ЭКГ и биомаркерах, лечение — на реперфузии (ЧКВ или тромболизисе) и комбинированной антитромботической терапии. Понятие ОКС позволяет врачу не терять время на дифференциацию вариантов ИМ и сразу приступать к жизнесохраняющим мероприятиям.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии, профессиональным болезням