ИБС. Инфаркт миокарда: клиника, осложнения по периодам болезни, диагностика,

Факультетская терапия, профессиональные болезни — ПСБГПМУ, Педиатрия

Определение и общая характеристика

Недостаточность митрального клапана (митральная регургитация, МР) — это патологическое состояние, при котором во время систолы левого желудочка (ЛЖ) происходит обратный ток крови из ЛЖ в левое предсердие (ЛП) из-за неполного смыкания створок митрального клапана.

Этиология

Этиологические факторы делятся на органические (изменение структуры клапана) и функциональные (изменение геометрии ЛЖ при интактном клапане).

Органическая митральная регургитация (первичная)

Ревматическая лихорадка — классическая причина. Ведёт к фиброзу, деформации и укорочению створок, а также к сращению и укорочению хорд.
Пролапс митрального клапана (ПМК) — миксоматозная дегенерация створок (чаще задней) с удлинением хорд, приводящая к их провисанию в полость ЛП.
Инфекционный эндокардит — деструкция створок, перфорация, разрыв хорд (чаще на фоне предшествующего ПМК или дегенерации).
Травма сердца — разрыв папиллярной мышцы или хордальной нити (например, при тупой травме грудной клетки).
Врождённые аномалии — расщепление створок (редко), парашютообразный клапан.
Дегенеративные изменения — кальциноз фиброзного кольца у пожилых.

Функциональная (вторичная) митральная регургитация

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — наиболее частая причина. Инфаркт миокарда (сосочковых мышц) или постинфарктное ремоделирование ЛЖ с дилатацией полости и смещением папиллярных мышц.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — глобальное расширение полости ЛЖ.
Гипертрофическая кардиомиопатия — систолическое переднее движение (SAM-синдром) передней створки митрального клапана и обструкция выводного тракта ЛЖ.
Миокардиты (редко, как исход — дилатационный фенотип).

Гемодинамика

Фазы гемодинамических нарушений

1. Систола желудочков: часть ударного объёма (регургитантный объём) поступает в ЛП, которое обладает низким сопротивлением.

2. Диастола: в ЛЖ возвращается увеличенный объём крови (нормальный венозный возврат + регургитантный объём). Это ведёт к объёмной перегрузке ЛЖ и ЛП.

Компенсаторные механизмы (стадия компенсации)

Дилатация полости ЛЖ (увеличение конечно-диастолического объёма) по механизму Франка-Старлинга, что усиливает сократимость.
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (утолщение стенки пропорционально увеличению полости).
Дилатация ЛП для размещения большого объёма при низком давлении.

Декомпенсация (стадия сердечной недостаточности)

Кумулятивное увеличение регургитантной фракции >50%.
Истощение компенсаторных механизмов → снижение сократимости миокарда.
Рост давления в ЛП → лёгочная венозная гипертензия.
Лёгочная артериальная гипертензия (пассивная, затем реактивная — вазоконстрикция и фиброз). В результате → правожелудочковая недостаточность.

> [!simple] Простыми словами: Клапан не закрывается плотно. Вместо того чтобы идти в аорту, часть крови при каждом ударе уходит обратно в левое предсердие (как клапан в насосе, который пропускает воду назад). Желудочку приходится перекачивать лишнюю кровь, он постепенно расширяется и слабеет.

Клиника (клиническая картина)

Клиническая картина зависит от тяжести регургитации и скорости её развития (острое vs. хроническое).

Острая митральная регургитация (ОМР)

Причина: разрыв хорды (при ПМК, ИЭ), отрыв папиллярной мышцы (при ОИМ).
Симптоматика: внезапно развивающийся отёк лёгких и кардиогенный шок.
Аускультация: грубый пансистолический шум, часто с epi-centrum на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область (или на спину). Может быть короткий ослабляющийся шум из-за быстрого выравнивания давления.
Отличительная черта: сохранение синусового ритма (трепетание/фибрилляция предсердий обычно не свойственна для острого процесса).

Хроническая митральная регургитация (ХМР)

Протекает бессимптомно длительное время (до 10-15 лет).

1. Стадия компенсации: жалоб нет. Физическая нагрузка переносится хорошо. Шум может быть единственным проявлением.

2. Стадия субкомпенсации/сердечной недостаточности:

Одышка при физической нагрузке, затем — ортопноэ, приступы сердечной астмы.
Быстрая утомляемость, слабость (из-за снижения сердечного выброса).
Пальпитации (сердцебиение при мерцательной аритмии).
Отёки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье (при присоединении правожелудочковой недостаточности).
Кашель (позиционный, сухой, может быть с мокротой при венозном застое).

3. Осмотр:

Пульс — малый, склонен к тахикардии.
Верхушечный толчок — усиленный, разлитой, смещён влево.
Сердечный толчок — при систолической перегрузке ЛП и ПЖ.
Аускультация:
Ослабление I тона (из-за отсутствия герметичного захлопывания створок). При кальцинозе — может быть громкий щелчок.
Пансистолический шум на верхушке, убывающего характера (уменьшается к началу диастолы).
III тон (протодиастолический ритм галопа) — признак желудочковой недостаточности.
Расщепление II тона — при лёгочной гипертензии.
Акцент II тона на лёгочной артерии (при развитии лёгочной гипертензии).

Диагностика

Физикальные методы

Пальпация, перкуссия, аускультация (как описано выше).

> [!example] Пример: При пальпации верхушечного толчка врач ощущает сильное, «напряжённое» выбухание грудной стенки в V-VI межреберье слева от среднеключичной линии.

Инструментальные методы

1. Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод

Двухмерная ЭхоКГ: оценка структуры створок, хорд, размера фиброзного кольца, дилатации ЛЖ и ЛП, подвижности стенок.
Допплер-ЭхоКГ (цветное допплеровское картирование): визуализация струи регургитации в ЛП. Определение степени тяжести:
Лёгкая (1+): струя < 4 см², занимает < 20% площади ЛП.
Умеренная (2+): струя 4–8 см², 20–40% ЛП.
Тяжёлая (3–4+): струя > 8 см², > 40% ЛП, вихревой поток.
Количественные допплеровские индексы:
Регургитационный объём (РГ, мл/удар): > 60 мл — тяжёлая.
Регургитационная фракция (РФ, %): > 50% — тяжёлая.
Эффективная площадь регургитационного отверстия (EROA) (мм²): ≥ 40 мм² — тяжёлая (по ASE).
Тканевая допплерография (TDI) — оценка сократимости миокарда (измерение скорости движения фиброзного кольца).

> [!formula] Оценка регургитационной фракции (приблизительный метод)

> Примечание: Более точные методы — с использованием PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) или объёмного допплера.

2. Электрокардиография (ЭКГ)

Признаки гипертрофии ЛЖ (зубцы высокие в левых отведениях, депрессия ST, инверсия T).
Признаки дилатации ЛП (P-mitrale — широкий двугорбый зубец P в I, II, aVL).
Мерцательная аритмия (часто при декомпенсации).
Инфарктные изменения (задние, нижние зубец Q — при ишемической генезе).

3. Рентгенография грудной клетки

Прямая проекция: увеличение тени сердца (выбухание 4-й дуги — ЛП)
Левая боковая проекция: ретростернальное пространство не изменено (ЛЖ увеличен в размере).
Признаки венозного застоя в лёгких: линия Kerley B (при ХМР), выбухание дуги лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии).

4. Катетеризация сердца (инвазивное обследование)

Показания: подозрение на несоответствие тяжести регургитации клиническим данным, перед хирургическим лечением (для оценки коронарного статуса при ИБС), при неясном генезе лёгочной гипертензии.
Метод:
Вентрикулография: контрастирование ЛЖ во время систолы.
Измерение давления: кривая давления в ЛП/L wedge — V-волна (высокая, острая).
Измерение регургитационной фракции методом Фика.

5. МРТ сердца (Магнитно-резонансная томография)

Золотой стандарт для точного измерения объёмов ЛЖ и регургитантной фракции (Показатель: 2-3+).
Используется: при подозрении на функциональную МР, когда ЭхоКГ не даёт чёткого ответа.

Лабораторные методы

Общий анализ крови (оценка анемии, воспаления при ИЭ).
Биохимия: креатинин, АЛТ, АСТ (печень при застое), BNP (мозговой натрийуретический пептид) — маркер сердечной недостаточности.
Посев крови (при подозрении на ИЭ).

Врачебная тактика

Тактика зависит от тяжести МР, наличия симптомов и функционального состояния ЛЖ.

Медикаментозная терапия (консервативная)

Цель: симптоматическое лечение, уменьшение пред- и постнагрузки, контроль ритма.

| Класс препаратов | Механизм | Примеры |

| ------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------- |

| Вазодилататоры | Снижают постнагрузку на ЛЖ, уменьшают регургитацию. Препараты выбора при ХМР с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ < 60%). | Ингибиторы АПФ: лизиноприл, рамиприл. <br>БРА: валсартан. |

| Диуретики | Снижают преднагрузку, уменьшают застой в лёгких и отёки. | Фуросемид, торасемид. |

| Сердечные гликозиды | Увеличивают сократимость миокарда, замедляют AV-проведение при мерцательной аритмии. | Дигоксин. |

| Антикоагулянты | При мерцательной аритмии и/или большом ЛЖ>55 мм. | Варфарин (или НОАК — ривароксабан, апиксабан) |

Важное исключение: При острой митральной регургитации (шок, отёк лёгких) применяют быстрые диуретики, нитроглицерин (вентрикулярное давление), инотропные средства (добутамин/адреналин). Хирургическое вмешательство — экстренное.

Немедикаментозная тактика

Диета: ограничение поваренной соли (< 3 г/сут).
Физическая активность: избегание изометрии и тяжёлых силовых нагрузок. При бессимптомной ХМР без дилатации — без ограничений.
Профилактика инфекционного эндокардита: сейчас рекомендуется только больным с искусственными клапанами или перенесшим реконструкцию клапана (Prosthetic valve).

Показания к хирургическому лечению

Абсолютные показания (класс I по ACC/AHA/ESC)

1. Симптомная пациент с тяжёлой хронической МР (ФВ ЛЖ > 30%, ФВ > 30% — пациент классифицируется как симптомный, ФВ < 30% — как симптомный с дисфункцией).

2. Бессимптомная пациент с тяжёлой МР и систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ < 60% (или конечно-систолический размер ЛЖ 40–45 мм, КСО > 50 мл/м²).

3. Бессимптомная пациент с тяжёлой МР и высоким операционным риском/желанием сохранить клапан — клапансохраняющая реконструкция (при ПМК, ПМ) — рекомендуется.

Относительные показания (класс IIa-IIb)

1. Бессимптомная пациент с тяжёлой МР без дисфункции ЛЖ, но с высокой вероятностью прогрессирования (легочная гипертензия > 50 мм рт.ст. при нагрузке, новая МА, значительная дилатация ЛЖ).

2. Пациент с мерцанием предсердий и тяжёлой МР — возможно хирургическое лечение (восстановление ритма + восстановление клапана — "сложная тактика").

3. Реконструкция методом клапанной хирургии при функциональной МР (как часть CABG при ИБС) — если РФ > 40-50% и ФВ ЛЖ сохранена.

Противопоказания к хирургическому лечению

Терминальная сердечная недостаточность (ФВ < 20%) без возможности трансплантации.
Выраженная лёгочная гипертензия (> 60-70 мм рт.ст., PVR > 5-6 Wood units) — высокий риск смерти.
Активный сепсис, онкология, деменция.

Виды хирургического лечения

1. Реконструкция митрального клапана (клапансохраняющая операция) — золотой стандарт при органической МР (ПМК). Заключается в резекции провисающего сегмента створки, фиксации фиброзного кольца (аннулопластика).

Преимущества: низкий риск тромбообразования, не нужна антикоагуляция, лучший гемодинамический результат.

2. Протезирование митрального клапана (механический или биологический протез) — при выраженной деформации, кальцинозе, разрыве створок (ревматизм, ИЭ) или неэффективности реконструкции.

Недостаток: механический протез требует пожизненной антикоагуляции (варфарин), биологический — склонен к дегенерации (через 10-15 лет).

> [!critical] Ключевой факт

> Основной показатель для операции при бессимптомной МР — Фракция выброса ЛЖ < 60% (норма > 55%). Как только ФВ падает ниже 60%, прогноз ухудшается даже при отсутствии жалоб. Ждать симптомов нельзя — после их появления ФВ может быть уже необратимо снижена.

---

Итог. Недостаточность митрального клапана — сложная патология гемодинамики, где ключевую роль играет различие между органическими и функциональными причинами. Клиническая картина варьирует от бессимптомного шума до кардиогенного шока. Диагноз верифицирует ЭхоКГ. Основное лечение — хирургическое (реконструкция или протезирование) при тяжёлой МР, особенно при дисфункции ЛЖ или симптомах.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии, профессиональным болезням