Пневмонии. Особенности клинической картины в зависимости от этиологического фактора.

Факультетская терапия — КГМУ, Лечебное дело

Главный принцип, который нужно усвоить

> [!critical] Ключевой факт: российские рекомендации прямо указывают, что, несмотря на определённые особенности клиники и течения пневмоний разной этиологии, закономерностей, позволяющих с высокой надёжностью предсказать возбудителя без дополнительных методов исследования, не существует.

Отсюда два практических следствия:

1. Этиологию подтверждают лабораторно: микроскопией и посевом мокроты, посевом крови, экспресс-тестами на антигены в моче, ПЦР.

2. Стартовый антибиотик выбирают не по клинической картине, а по тяжести пневмонии и факторам риска конкретных возбудителей.

Однако знание типичных особенностей необходимо: оно помогает заподозрить нетипичного возбудителя, изменить тактику при неэффективности лечения и назначить нужные исследования.

> [!simple] Простыми словами: по одним лишь симптомам нельзя уверенно сказать, какой микроб вызвал пневмонию. Но некоторые подсказки есть: например, понос и спутанность сознания заставляют подумать о легионелле, а пневмония после гриппа о стафилококке. Такие подсказки направляют обследование, а окончательный ответ даёт анализ.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Перечень потенциальных возбудителей включает более 100 микроорганизмов, но большинство случаев связано с небольшим кругом патогенов:

| Возбудитель | Доля и значение |

|---|---|

| Streptococcus pneumoniae | самый частый: 30-50% случаев установленной этиологии |

| Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae | суммарно 20-30% при нетяжёлом течении |

| Haemophilus influenzae (нетипируемая) | чаще у пациентов с ХОБЛ |

| Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli | у лиц с сахарным диабетом, ХСН, алкоголизмом, циррозом печени, при тяжёлой ВП |

| Staphylococcus aureus | у пожилых, внутривенных наркоманов, на фоне или после гриппа |

| Pseudomonas aeruginosa | при муковисцидозе, бронхоэктазах, приёме системных глюкокортикоидов, длительной антибиотикотерапии |

| Legionella pneumophila | в целом нечаста, но значимость резко растёт при тяжёлой ВП |

| Анаэробы | при аспирации (нарушение сознания, судороги, инсульт, дисфагия, алкоголизм) |

| Респираторные вирусы | грипп, коронавирусы, РС-вирус, метапневмовирус, бокавирус; выраженная сезонность |

Дополнительные сведения:

• у 10-30% пациентов выявляется смешанная или ко-инфекция, которая протекает тяжелее;
• примерно у половины пациентов этиология остаётся неустановленной даже при полном обследовании;
• выделение из мокроты S. viridans, S. epidermidis, энтерококков, нейссерий, кандид почти всегда означает загрязнение материала флорой верхних дыхательных путей, а не истинного возбудителя.

Факторы риска и вероятные возбудители

Эта таблица из рекомендаций имеет прямое практическое значение:

| Заболевание или фактор риска | Вероятные возбудители |

|---|---|

| ХОБЛ, курение | H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa при тяжёлой ХОБЛ |

| Декомпенсированный сахарный диабет | S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии |

| Эпидемия гриппа | вирусы гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae |

| Алкоголизм | S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) |

| Подтверждённая или предполагаемая аспирация | энтеробактерии, анаэробы |

| Бронхоэктазы, муковисцидоз | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |

| Внутривенные наркотики | S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae |

| Кондиционеры, увлажнители, системы охлаждения воды, недавнее (менее 2 недель) морское путешествие или гостиница | Legionella spp. |

| Тесный контакт с птицами | C. psittaci |

| Контакт с сельскохозяйственными животными | C. burnetii |

| Коклюшеподобный кашель более 2 недель | B. pertussis |

| Локальная бронхиальная обструкция (опухоль бронха) | анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus |

| Вспышка в организованном коллективе | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа |

Особенности клиники в зависимости от возбудителя

Пневмококковая пневмония

Рекомендации называют типичными для неё острое начало, высокую лихорадку и боли в грудной клетке.

Классическая картина (крупозная, долевая пневмония):

• внезапное начало с потрясающего озноба, быстрого подъёма температуры до 39-40 °С;
• плевральная боль на стороне поражения, усиливающаяся при дыхании и кашле;
• кашель, сначала сухой, затем с «ржавой» мокротой из-за примеси эритроцитов;
• нередко герпетические высыпания на губах, румянец на щеке на стороне поражения;
• рентгенологически гомогенная долевая или сегментарная инфильтрация с воздушной бронхографией, то есть альвеолярный тип (плевропневмония);
• выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом, высокий СРБ.

Возможные осложнения: парапневмонический плеврит, бактериемия, у пожилых септический шок.

Микоплазменная пневмония

По рекомендациям типичны мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей.

• чаще болеют молодые люди, характерны вспышки в организованных коллективах (студенты, военнослужащие);
• постепенное начало, умеренная лихорадка, выраженная слабость;
• упорный сухой, приступообразный кашель, скудная мокрота;
• фарингит, ринит, миалгии, головная боль;
• несоответствие: скудные физикальные данные при заметных изменениях на рентгенограмме;
• рентгенологически чаще интерстициальная или очаговая инфильтрация;
• лейкоциты обычно в норме;
• внелёгочные проявления: гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами, кожные высыпания (вплоть до многоформной эритемы), миокардит, менингоэнцефалит.

<figure>

<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_primary_atypical_pneumonia.webp" alt="Первичная атипичная пневмония: интерстициальный характер изменений">

<figcaption>Первичная атипичная пневмония: интерстициальный характер изменений</figcaption>

</figure>

Важно для лечения: амоксициллин не действует на микоплазму, поскольку у неё нет клеточной стенки. Именно поэтому при высокой клинико-эпидемиологической вероятности микоплазменной или хламидийной инфекции рекомендации допускают макролиды.

Хламидийная пневмония (C. pneumoniae)

• течение, как правило, нетяжёлое, подострое;
• характерны фарингит и осиплость голоса, предшествующие пневмонии;
• длительный малопродуктивный кашель;
• рентгенологически чаще небольшие очаговые или интерстициальные изменения.

Легионеллёзная пневмония

По рекомендациям характерны диарея и неврологическая симптоматика.

• эпидемиологический анамнез: кондиционеры, увлажнители воздуха, системы водоснабжения и охлаждения, недавнее проживание в гостинице, путешествие;
• высокая лихорадка, нередко относительная брадикардия;
• желудочно-кишечные симптомы: диарея, тошнота, боли в животе;
• неврологические симптомы: головная боль, спутанность сознания, заторможенность;
• лабораторно: гипонатриемия, повышение печёночных ферментов, креатинфосфокиназы, гематурия;
• склонность к тяжёлому течению с дыхательной недостаточностью;
• диагностика: экспресс-тест на легионеллёзный антиген в моче, рекомендованный всем пациентам с тяжёлой ВП.

Бета-лактамы на легионеллу не действуют, поэтому при тяжёлой ВП в стартовую схему включают макролид или респираторный фторхинолон.

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

• типична для курильщиков и пациентов с ХОБЛ, пожилых;
• начало подострое, кашель со слизисто-гнойной вязкой мокротой, умеренная лихорадка;
• нередко протекает как бронхопневмония, может сопровождаться обострением бронхиальной обструкции;
• в мазке мокроты видны слабо окрашенные грамотрицательные коккобациллы.

<figure>

<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_haemophilus_pneumonia.webp" alt="Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae">

<figcaption>Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae</figcaption>

</figure>

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

• преимущественно у лиц с алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом, ХСН, у пожилых;
• тяжёлое течение, выраженная интоксикация;
• вязкая мокрота с кровью, описываемая как «смородиновое желе»;
• рентгенологически массивная долевая инфильтрация, чаще верхней доли, с выбуханием междолевой щели за счёт объёма экссудата;
• склонность к деструкции лёгочной ткани с формированием полостей и абсцессов;
• высокая летальность.

<figure>

<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_klebsiella_pneumonia_causing_a_bulging_fissure.webp" alt="Рентгенограмма: клебсиеллёзная пневмония с выбуханием междолевой щели">

<figcaption>Рентгенограмма: клебсиеллёзная пневмония с выбуханием междолевой щели</figcaption>

</figure>

Стафилококковая пневмония

• развивается на фоне или после гриппа, у пожилых, у внутривенных наркоманов (гематогенный путь, часто с эндокардитом правых отделов);
• тяжёлое течение, выраженная интоксикация;
• характерна быстрая деструкция лёгочной ткани: множественные тонкостенные полости (буллы, пневматоцеле), абсцессы;
• частые осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры.

Отдельную угрозу представляет внебольничный метициллинорезистентный S. aureus (CA-MRSA), продуцирующий лейкоцидин Пантона-Валентина. Он поражает молодых ранее здоровых лиц, вызывая некротизирующую пневмонию с пневмотораксом, абсцессами, эмпиемой, лейкопенией и высокой летальностью. Факторы риска CA-MRSA: организованные коллективы (казармы, места размещения беженцев), ВИЧ-инфекция, контактные виды спорта. Масштаб проблемы для взрослых в России окончательно не определён; во внебольничных условиях у нас чаще встречаются типичные нозокомиальные штаммы MRSA.

Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa

• возникает у пациентов с бронхоэктазами, муковисцидозом, при приёме системных глюкокортикоидов, после длительной антибиотикотерапии, при тяжёлой ХОБЛ;
• тяжёлое течение, гнойная, иногда зеленоватая мокрота;
• ассоциируется с повышенной летальностью;
• требует антисинегнойных препаратов, поэтому эти факторы риска обязательно учитывают при выборе схемы.

Аспирационная пневмония (анаэробы и энтеробактерии)

• предпосылки: эпизоды нарушения сознания, судороги, инсульт, дисфагия, алкоголизм, рвота;
• поражаются зависимые отделы лёгких: в положении лёжа задние сегменты верхних долей и верхушечные сегменты нижних долей, чаще справа;
• зловонная мокрота указывает на анаэробную инфекцию;
• склонность к абсцедированию.

Важная оговорка рекомендаций: роль анаэробов при аспирации остаётся противоречивой, поэтому антибиотики с антианаэробной активностью назначают индивидуально, отличая аспирационную пневмонию от аспирационного пневмонита (химического повреждения кислым желудочным содержимым без инфекции).

Вирусные пневмонии

Рекомендации различают:

• первичную вирусную пневмонию, возникающую при непосредственном вирусном поражении лёгких;
• вторичную бактериальную пневмонию, которая сочетается с вирусным поражением или развивается как позднее осложнение, прежде всего гриппа.

Особенности:

• выраженная сезонность, рост в холодное время года;
• в большинстве случаев нетяжёлое течение, но у пожилых, при сопутствующих заболеваниях лёгких и сердца, иммунодефиците возможны тяжёлые угрожающие жизни осложнения;
• острое начало, высокая лихорадка, выраженные миалгии, головная боль, сухой мучительный кашель, одышка и гипоксемия, часто непропорциональные физикальным данным;
• рентгенологически и особенно на КТ двусторонние интерстициальные изменения по типу матового стекла;
• лейкопения или нормальное число лейкоцитов;
• SARS-CoV-2 регламентируется отдельными рекомендациями.

При тяжёлой ВП и подтверждённом или вероятном гриппе рекомендованы ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) курсом 5-10 дней.

<figure>

<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_varicella_pneumonia.webp" alt="Ветряночная пневмония: диссеминированные очаги в обоих лёгких">

<figcaption>Ветряночная пневмония: диссеминированные очаги в обоих лёгких</figcaption>

</figure>

Пневмонии у пациентов с выраженной иммуносупрессией

У лиц с ВИЧ-инфекцией, получающих химиотерапию, иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов этиология, течение и прогноз иные, и рекомендации по ВП на них не распространяются. Характерный пример: пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii) при выраженном снижении CD4-лимфоцитов.

• постепенно нарастающая одышка при скудных физикальных данных;
• сухой кашель, субфебрилитет;
• выраженная гипоксемия, особенно при нагрузке;
• на КТ двусторонние симметричные изменения по типу матового стекла, преимущественно в прикорневых отделах.

<figure>

<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_pneumocystis_pneumonia.webp" alt="Рентгенограмма: двусторонние интерстициальные изменения при пневмоцистной пневмонии">

<figcaption>Рентгенограмма: двусторонние интерстициальные изменения при пневмоцистной пневмонии</figcaption>

</figure>

Сравнительная таблица «типичной» и «атипичной» картины

| Признак | Бактериальная «типичная» (пневмококк) | «Атипичная» (микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы) |

|---|---|---|

| Начало | острое, внезапное | чаще постепенное (кроме легионеллы и гриппа) |

| Лихорадка | высокая с ознобом | умеренная (у легионеллы высокая) |

| Кашель | продуктивный, гнойная или ржавая мокрота | сухой, упорный |

| Внелёгочные симптомы | нехарактерны | миалгии, головная боль, фарингит, диарея, неврологические |

| Физикальные данные | выраженные признаки консолидации | скудные, несоответствие с рентгенограммой |

| Рентгенограмма | долевая или сегментарная консолидация | интерстициальные или очаговые изменения |

| Лейкоциты | нейтрофильный лейкоцитоз | норма или умеренные изменения |

| Эффект бета-лактамов | есть | нет (у микоплазмы нет клеточной стенки; легионеллы и хламидии внутриклеточные) |

Эта таблица носит ориентировочный характер. Признаки перекрываются, а у пожилых и при сопутствующих заболеваниях картина стёрта.

> [!example] Пример: студент 20 лет, в группе болеют несколько человек. Неделю назад появились першение в горле, насморк, головная боль, ломота в мышцах, затем сухой приступообразный кашель, температура 37,8 °С. Выслушиваются единичные хрипы, а на рентгенограмме неожиданно выраженная инфильтрация. Лейкоциты в норме. Клинико-эпидемиологические данные позволяют заподозрить микоплазменную пневмонию, что по рекомендациям является допустимым основанием для назначения макролида вместо амоксициллина.

Практические выводы

1. Этиологический диагноз устанавливают лабораторно, а не по клинике.

2. Эмпирическую терапию выбирают по тяжести и факторам риска (таблица выше), а не по «типичности» картины.

3. Клинические особенности служат поводом для прицельного обследования: антигенурия на легионеллу при диарее и спутанности сознания, ПЦР на вирусы гриппа в эпидемический сезон, посев крови при подозрении на стафилококковую деструкцию.

4. Особенности возбудителя важны при неэффективности стартовой терапии: отсутствие ответа на бета-лактам заставляет думать о «атипичных» возбудителях, а деструкция в лёгком о стафилококке, клебсиелле или анаэробах.

> [!critical] Ключевой факт: самый частый возбудитель ВП - пневмококк (30-50%). Рекомендации выделяют особенности: для пневмококковой пневмонии острое начало, высокая лихорадка и боль в груди; для легионеллёзной диарея и неврологическая симптоматика; для микоплазменной миалгии, головная боль и поражение верхних дыхательных путей. Но надёжно определить возбудителя по клинике невозможно, поэтому антибиотик выбирают по тяжести и факторам риска.

---

Итог. Каждый возбудитель пневмонии имеет свои типичные клинические, эпидемиологические и рентгенологические черты, и знание их помогает направить обследование. Однако эти признаки перекрываются, и действующие рекомендации подчёркивают: этиология подтверждается лабораторно, а стартовый антибиотик выбирается по тяжести заболевания и факторам риска.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену