Пневмонии. Особенности клинической картины в зависимости от этиологического фактора.

Факультетская терапия — КГМУ, Лечебное дело

Определение

Пневмония — острое инфекционное поражение нижних дыхательных путей с вовлечением в воспалительный процесс альвеол и межуточной ткани, обязательно подтверждённое наличием очагово-инфильтративных изменений при лучевой диагностике (рентгенография/КТ органов грудной клетки) и проявляющееся лихорадкой, кашлем, локальными физикальными симптомами, дыхательными расстройствами.

> [!simple] Простыми словами: это воспаление легочной ткани, вызванное микробами или вирусами. Чтобы диагноз был точным, мало жалоб и хрипов — нужно обязательно увидеть «затемнение» (инфильтрат) на рентгенограмме или КТ.

Этиология и патогенез

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Грамположительные кокки: Streptococcus pneumoniae (пневмококк, 30–50%), Staphylococcus aureus (включая MRSA), Streptococcus pyogenes.
Грамотрицательные бактерии: Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (характерна для госпитальной), Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Acinetobacter.
«Атипичные» возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
Вирусы: грипп A/B, SARS-CoV-2, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, метапневмовирус.
Грибы/простейшие: Pneumocystis jirovecii (традиционно рассматривается при иммунодефицитах), аспергиллы, кандиды.

Патогенетически ключевое значение имеет развитие воспалительной экссудации в альвеолах (типичные пневмонии) или преимущественно интерстициального воспаления (атипичные пневмонии). От этого зависит клиническая картина: при экссудативном имбибировании альвеол возникают выраженные физикальные симптомы (притупление, бронхиальное дыхание, крепитация), при интерстициальном процессе — скудная аускультативная картина, мучительный сухой кашель и нарастающая гипоксемия.

Классификация пневмоний

По условиям инфицирования

Внебольничная пневмония (ВП) — возникла вне стационара или в первые 48 часов после госпитализации.
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — развилась через ≥48 часов пребывания в стационаре. Включает вентилятор-ассоциированную пневмонию (у пациентов на ИВЛ).
Аспирационная пневмония — связана с попаданием в дыхательные пути содержимого ротоглотки или желудка.
Пневмония у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, иммуносупрессивная терапия).

По этиологии

Бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, клебсиеллёзная, легионеллёзная и т.д.).
Вирусная.
Грибковая.
Смешанная (бактериально-вирусная).

По тяжести течения

Лёгкая — амбулаторное лечение.
Среднетяжёлая — обычно госпитализация в терапевтическое отделение.
Тяжёлая — требует госпитализации в ОРИТ (см. «красные флаги» ниже).

Особенности клинической картины в зависимости от этиологического фактора

Для клинической практики важно разделять пневмонии на типичные (экссудативные, с «альвеолярной» картиной) и атипичные (интерстициальные). Типичные вызываются пневмококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, стафилококком и др. Атипичные — микоплазмой, хламидией, легионеллой, вирусами, пневмоцистой. Однако каждый возбудитель имеет «своё лицо», что позволяет предположить этиологию до получения микробиологических данных.

1. Пневмококковая пневмония (Streptococcus pneumoniae)

Классический вариант «типичной» пневмонии.

Условия: обычно внебольничная; факторы риска — предшествующая респираторная вирусная инфекция, переохлаждение, пожилой возраст.
Начало: острейшее, с потрясающего озноба и быстрого подъёма температуры до 39–40 °C.
Клиника: плевральная боль в грудной клетке, одышка, кашель сначала сухой, затем быстро появляется характерная «ржавая» мокрота (продукт распада эритроцитов в очаге воспаления). Очень типичен herpes labialis (герпес на губах) и гиперемия щеки на стороне поражения.
Физикально: при долевом поражении — усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука; в начальной фазе и в фазе разрешения — крепитация, в разгар — бронхиальное дыхание.
Рентген: гомогенное затемнение в пределах сегмента или доли, часто с плевральной реакцией.

2. Стафилококковая пневмония (Staphylococcus aureus, включая MRSA)

Условия: часто после гриппа, у пациентов со стафилококковым носительством, у наркопотребителей (при эндокардите), как госпитальная инфекция.
Клиника: тяжёлое течение, гектическая (резко изнуряющая) лихорадка с повторными ознобами, выраженная интоксикация, гнойная желто-зелёная мокрота, часто кровохарканье.
Особенности: очень высокая склонность к абсцедированию и плевриту (эмпиема плевры), формирование булл — тонкостенных полостей.
Рентген: на фоне инфильтративных изменений быстро появляются множественные очаги деструкции — полости с уровнем жидкости или «сухие» буллы. При MRSA-пневмонии деструкция особенно бурная.

3. Клебсиеллёзная пневмония (Klebsiella pneumoniae)

Условия: пожилые пациенты, алкоголизм, сахарный диабет, хронические болезни лёгких. Нередко протекает как «долевая».
Клиника: острое начало, выраженная одышка, цианоз; мокрота скудная, вязкая, слизисто-кровянистая — напоминает «чёрносмородиновое желе». Возможны некрозы лёгочной ткани.
Физикально: признаки массивной консолидации (притупление, бронхиальное дыхание), часто уже при поступлении выслушиваются влажные хрипы.
Рентген: объёмное гомогенное затемнение доли с характерным «выбуханием междолевой щели» за счёт большого количества вязкого экссудата, частые абсцессы.

<figcaption>Рентгенограмма: клебсиеллёзная пневмония с выбуханием междолевой щели</figcaption>

</figure>

4. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

Условия: пациенты с ХОБЛ, курильщики, пожилые, дети.
Клиника: начало постепенное или подострое, температура умеренная (до 38–39 °C), кашель со слизисто-гнойной вязкой мокротой, умеренная одышка.
Рентген: очаговая, часто нижнедолевая инфильтрация (нередко справа), возможен плевральный выпот.

<figcaption>Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae</figcaption>

</figure>

5. Микоплазменная пневмония (Mycoplasma pneumoniae)

Прототип атипичной пневмонии.

Условия: чаще у детей, подростков и молодых людей в организованных коллективах; осенне-зимний период.
Начало: постепенное, симптомы общей интоксикации (головная боль, слабость, миалгии) при субфебрильной или нормальной температуре.
Клиника: мучительный сухой приступообразный кашель; в горле — фарингит. Внелёгочные проявления: кожные сыпи, артралгии, гемолитическая анемия, миокардит.
Физикально: очень скудная картина — жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы, локальной крепитации может не быть вовсе.
Рентген/КТ: усиление интерстициального рисунка, пятнистые негомогенные тени, чаще в нижних отделах; физикальные данные «беднее», чем рентгенологические изменения — патогномоничное несоответствие.

<figcaption>Первичная атипичная пневмония: интерстициальный характер изменений</figcaption>

</figure>

6. Хламидийная пневмония (Chlamydia pneumoniae)

Начало: постепенное, характерны осиплость голоса, першение в горле (фарингит/ларингит), сухой кашель.
Течение: торпидное, затяжное, симптомы интоксикации умеренные.
Рентген: интерстициальные изменения или мелкоочаговые тени. Чувствительна к макролидам; β-лактамы неэффективны.

7. Легионеллёзная пневмония (Legionella pneumophila)

Условия: контакт с заражённой водой (душевые, кондиционеры, фонтаны, бассейны), эндемичные регионы; чаще у лиц старше 40 лет, курящих, иммунокомпрометированных.
Начало: острое, с фебрильной лихорадкой до 40 °C и выше, головной болью, выраженными миалгиями/артралгиями.
Клиника: характерна внелёгочная симптоматика: диарея, тошнота, спутанность сознания, дезориентация. Кашель вначале сухой, затем с небольшой слизистой, иногда кровянистой мокротой. Отмечается относительная брадикардия (температура высокая, а пульс несоразмерно редкий).
Лабораторно: гипонатриемия (Na <130 ммоль/л), лимфопения, повышение ЛДГ.
Рентген: обширные односторонние (долевые) или двусторонние инфильтраты, быстро прогрессирующие вплоть до дыхательной недостаточности. Отвечает на макролиды и фторхинолоны.

8. Вирусные пневмонии

Возбудители: грипп A/H1N1/панзоотический, SARS-CoV-2, РС-вирус у взрослых, аденовирус, метапневмовирус.
Клиника: сезонность (зима), острое начало с высокой лихорадкой, миалгиями, головной болью, сильной слабостью; кашель сухой, мучительный; мокрота обычно отсутствует или скудная. Характерна выраженная одышка и гипоксемия (SpO₂ < 94%).
Физикально: на ранних стадиях могут быть только сухие хрипы и жёсткое дыхание; при присоединении бактериальной инфекции появляются признаки консолидации, гнойная мокрота.
Рентген/КТ: интерстициальный рисунок, диффузные двусторонние изменения по типу «матового стекла» (особенно при SARS-CoV-2), затем — консолидации.
Отличия: лейкопения в ОАК (для бактериальной — лейкоцитоз), высокий риск тромбоэмболических осложнений при COVID-19.

<figcaption>Ветряночная пневмония: диссеминированные очаги в обоих лёгких</figcaption>

</figure>

9. Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii)

Условия: тяжёлый иммунодефицит — ВИЧ-инфекция со снижением CD4 <200 кл/мкл, онкогематология, длительная иммуносупрессивная терапия (например, глюкокортикостероиды).
Начало: постепенное (в течение 2–4 недель) нарастание одышки, сухой кашель, субфебрильная температура.
Клиника: выраженная дыхательная недостаточность при «чистой» аускультации — хрипы могут выслушиваться только в поздних стадиях. Выраженная гипоксемия, тахипноэ, цианоз.
Рентген/КТ: двусторонние симметричные прикорневые интерстициальные инфильтраты («симптом бабочки»), на КТ — диффузное «матовое стекло». Пневмоторакс — как осложнение при распаде.

<figcaption>Рентгенограмма: двусторонние интерстициальные изменения при пневмоцистной пневмонии</figcaption>

</figure>

10. Аспирационная анаэробная пневмония

Условия: нарушение глотания при инсульте, алкогольное опьянение, наркоз, плохая гигиена полости рта, ГЭРБ.
Клиника: обычно правые нижние сегменты (типичная локализация — задний сегмент верхней доли или верхний сегмент нижней доли справа). Мокрота с гнилостным запахом, бурая или кровавая. Течение вялое, но с тяжёлой интоксикацией и формированием абсцесса/гангрены лёгкого.
Анаэробы: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus. Лечение — β-лактам/ингибиторы β-лактамаз или клиндамицин.

11. Госпитальная (синегнойная, MRSA, Acinetobacter) пневмония

Факторы риска: ИВЛ, предшествующая антибактериальная терапия, длительное пребывание в стационаре, нейтропения.
Синегнойная пневмония (Pseudomonas aeruginosa): госпитальные пациенты, муковисцидоз; бурное начало, зеленая мокрота (пиоцианин), некрозы лёгочной ткани, септическое течение.
MRSA-пневмония: гнойная мокрота, стремительная деструкция, часто после гриппа, у пациентов с носовым носительством или внутривенными катетерами.
Клиника госпитальных пневмоний в целом отличается тяжёлой интоксикацией, обычно полирезистентной флорой и плохим ответом на стартовую терапию.

Диагностика

Клинические критерии диагноза («золотой стандарт» по российским рекомендациям)

Лучевое подтверждение: наличие свежего очагово-инфильтративного затемнения на рентгенограмме/КТ ОГК.
Как минимум два клинических признака из трёх:
лихорадка > 38,0 °C (при измерении в подмышечной впадине);
продуктивный кашель;
локальные физикальные признаки: укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания (бронхофония), локальные звучные влажные хрипы/крепитация.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: лейкоцитоз >10–12×10⁹/л со сдвигом влево типичен для бактериальной инфекции; лейкопения — для вирусной, микоплазменной, тяжёлой пневмонии.
Биохимический анализ: С-реактивный белок, прокальцитонин. Прокальцитонин ≥0,5 нг/мл свидетельствует в пользу бактериальной этиологии.
Микробиологическое исследование мокроты (до назначения антибиотиков) — посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
ПЦР-исследование: мазки/соскобы из носо- и ротоглотки на M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы (грипп, SARS-CoV-2).
Экспресс-тесты: иммунохроматографическое определение антигенов S. pneumoniae и L. pneumophila в моче.
Посев крови — при тяжёлой пневмонии, септическом течении.

Инструментальная диагностика

Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях — обязательный метод.
КТ ОГК — при отрицательной рентгенограмме, но выраженной клинической картине; для ранней диагностики «матового стекла» (атипичные, вирусные пневмонии); при подозрении на деструкцию.
Пульсоксиметрия — уровень SpO₂; при снижении <90% — тяжёлая пневмония.

> [!example] Пример: Пациент 25 лет, студент, заболел постепенно. Беспокоят сухой мучительный кашель, головная боль, температура 37,8 °C. При аускультации лишь жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы. В ОАК — лейкоциты 7×10⁹/л, лимфоцитоз. На рентгенограмме — усиление интерстициального рисунка без чётких очаговых теней. Предположительный диагноз — атипичная (микоплазменная) пневмония. Назначен азитромицин; через 72 часа отмечена положительная динамика. Этот случай иллюстрирует типичное несоответствие картины аускультации и рентгенологических изменений при атипичной этиологии.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто пневмонию необходимо отличать от следующих состояний:

Туберкулёз лёгких — длительная лихорадка, ночная потливость, кашель >3 недель, кровохарканье; на рентгене — верхнедолевая локализация, полости, очаги «отсевы»; микобактерии в мокроте (микроскопия, ПЦР).
Экссудативный плеврит — притупление с косой линией Эллиса-Дамуазо, отсутствие дыхательных шумов, смещение средостения; УЗИ/рентгенография в латеропозиции подтверждает выпот.
Тромбоэмболия лёгочной артерии — внезапная одышка, цианоз, тахикардия, признаки тромбоза вен, характерный рентгенологический «треугольник» (инфаркт-пневмония), гипоксемия.
Застойная сердечная недостаточность — ортопноэ, отёки, базальные влажные хрипы, кардиомегалия, двусторонние прикорневые затемнения «бабочка».
Обострение ХОБЛ — хронический кашель, гнойная мокрота, диффузные хрипы, отсутствие локальной инфильтрации.
Рак лёгкого — медленное нарастание, немотивируемое похудание, кровохарканье, повторная «однотипная» пневмония в одной доле; КТ и цитология мокроты.

Осложнения

Лёгочные

Абсцесс лёгкого — формирование гнойной полости (стафилококк, клебсиелла, анаэробы, MRSA).
Эмпиема плевры — гнойное воспаление плевральной полости.
Острая дыхательная недостаточность (наиболее опасна при вирусных, пневмоцистной, легионеллёзной пневмониях).
Парапневмонический плеврит (экссудативный).

Внелёгочные

Сепсис и инфекционно-токсический шок.
ДВС-синдром.
Миокардит, перикардит.
Менингит/энцефалит — при пневмококковой, легионеллёзной этиологии.

«Красные флаги» тяжёлой пневмонии (требуют экстренной госпитализации в ОРИТ)

Нарушение сознания (спутанность, сопор).
Частота дыхания ≥30/мин.
Систолическое АД <90 мм рт. ст. (или диастолическое <60 мм рт. ст.).
SpO₂ <90% при дыхании атмосферным воздухом.
Двустороннее или многодолевое поражение лёгких.
Высокий прогностический балл по шкале CURB-65 (≥3).

Принципы терапии

Эмпирическая антибактериальная терапия (до идентификации возбудителя)

Выбор препарата зависит от места возникновения пневмонии и тяжести состояния. Ниже приведены схемы, соответствующие российским клиническим рекомендациям.

Внебольничная пневмония лёгкого течения (амбулаторно)

Препараты первого ряда: ингибиторозащищённый аминопенициллин амоксициллин/клавулановая кислота внутрь, или амоксициллин (у пациентов без сопутствующих заболеваний), или макролид (азитромицин, кларитромицин, джозамицин).
Альтернатива: респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) — при непереносимости β-лактамов или при высокой распространённости резистентного пневмококка.

Внебольничная пневмония (госпитализация в терапевтическое отделение)

Базовый режим: цефтриаксон в/в или амоксициллин/клавулановая кислота в/в + макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь/в/в. Это обеспечивает перекрытие и типичных, и атипичных возбудителей.
Альтернатива: респираторный фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин) в монотерапии.

Тяжёлая внебольничная пневмония (ОРИТ)

Цефалоспорин III поколения (цефтриаксон или цефотаксим) + макролид в/в; альтернатива — левофлоксацин в высоких дозах + цефалоспорин.
При факторах риска синегнойной инфекции: цефепим или меропенем + ципрофлоксацин или амикацин.
При подозрении на MRSA: добавить ванкомицин или линезолид.

Особые этиологические случаи

Атипичные пневмонии (микоплазма, хламидия): макролиды, доксициклин, фторхинолоны.
Легионеллёзная: макролиды в/в (азитромицин в высоких дозах) или фторхинолоны (левофлоксацин) — курс до 21 дня.
Пневмоцистная: ко-тримоксазол в высоких дозах в/в или per os; при выраженной гипоксемии — добавить глюкокортикостероиды (по назначению врача).
Аспирационная анаэробная: амоксициллин/клавуланат, клиндамицин, метронидазол в комбинации.
Вирусная (грипп): озельтамивир внутрь (в первые 48 часов), патогенетическая терапия, при бактериальной ко-инфекции — антибиотики.

Патогенетическая терапия

Оксигенотерапия при SpO₂ <92% (целевой уровень 92–96%).
Инфузионная терапия при сепсисе, инфекционно-токсическом шоке.
Антикоагулянтная профилактика при тяжёлой вирусной пневмонии (по показаниям).
Жаропонижающие — парацетамол, ибупрофен (при лихорадке >38,5 °C, с осторожностью).

Вакцинация как профилактика

Пневмококковая вакцина (конъюгированная и полисахаридная) — взрослым групп риска.
Противогриппозная вакцина ежегодно.

> [!critical] Ключевой факт: Решающий диагностический критерий пневмонии — наличие очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме/КТ ОГК в сочетании с фебрильной лихорадкой, продуктивным кашлем и локальными физикальными признаками (локальные влажные хрипы, притупление, бронхиальное дыхание). Амбулаторная эмпирическая терапия при внебольничной пневмонии начинается с амоксициллина (при отсутствии резистентности) или макролида. Тяжёлую пневмонию с «красными флагами» (SpO₂<90%, ЧДД≥30/мин, гипотензия, нарушение сознания) нельзя лечить амбулаторно — показана срочная госпитализация в ОРИТ.

---

Итог. Пневмония — острая инфекционная патология лёгких с обязательным рентгенологическим инфильтратом. Клиническая картина существенно различается при типичных (пневмококк, клебсиелла, стафилококк) и атипичных (микоплазма, легионелла, вирусы) пневмониях, что определяет выбор эмпирической антибактериальной терапии.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену