Очаговый туберкулез легких: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика.

Фтизиатрия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение

Диссеминированный туберкулез легких — это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся образованием множественных (диссеминированных) очагов специфического воспаления в обоих легких, возникающих в результате гематогенного, лимфогенного или смешанного распространения Mycobacterium tuberculosis.

Ключевой признак — двухстороннее, симметричное (или почти симметричное) поражение легких с преимущественной локализацией очагов в верхних долях.

Патогенез

Диссеминированный туберкулез развивается в результате прорыва возбудителя в кровеносное или лимфатическое русло из первичного очага. Выделяют три основных пути диссеминации:

1. Гематогенный путь

Микобактерии поступают в кровоток из:

• Первичного аффекта (легочного или внелегочного).
• Внутригрудных лимфатических узлов (наиболее частый источник — казеозно-измененные лимфоузлы).
• Латентных очагов в различных органах.

Развитию бактериемии способствует:

• Снижение иммунитета (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, длительный прием глюкокортикостероидов, голодание).
• Гиперсенсибилизация сосудистой стенки (повышенная проницаемость капилляров).

Попадая в малый круг кровообращения, МБТ оседают в капиллярах легких. Формируется очаг реинфекта — первичный туберкулезный очаг в стенке сосуда. При адекватном иммунном ответе развивается воспаление с образованием гранулем. При анергии формируются альтеративные (некротические) очаги без клеточной реакции.

> [!simple] Простыми словами: Микобактерии туберкулеза прорываются из старого очага в лимфоузле или легком в кровь. Током крови они разносятся по обоим легким, оседают в мелких сосудах и вызывают множественные воспалительные узелки (очаги).

2. Лимфогенный путь

Микобактерии распространяются по лимфатическим сосудам ретроградно (против тока лимфы) из пораженных внутригрудных лимфоузлов. Это приводит к формированию очагов по ходу лимфатических путей — перибронхиально и периваскулярно.

> [!simple] Простыми словами: Микобактерии расползаются по лимфатическим сосудам из воспаленных лимфоузлов корня легкого, образуя цепочки очагов вдоль бронхов и сосудов.

3. Бронхогенный путь

Встречается реже, обычно при деструктивных формах (каверны). Инфицированный материал (мокрота) попадает в здоровые отделы легких при кашле. Очаги имеют ацинозный или лобулярный характер, расположены асимметрично, часто в нижних отделах.

Классификация

Классификация диссеминированного туберкулеза легких строится по патогенезу, остроте течения и рентгенологической картине.

По патогенезу

• Гематогенный (наиболее частый).
• Лимфогенный.
• Смешанный.

По течению

• Острый (миллиарный).
• Подострый.
• Хронический.

По распространенности (рентгенологически)

• Миллиарный (очаги 1–2 мм в диаметре, «просо»).
• Мелкоочаговый (3–5 мм).
• Среднеочаговый (5–8 мм).
• Крупноочаговый (8–10 мм).
• Сливной (очаги сливаются, образуя фокусы и инфильтраты).

По фазе

• Инфильтрации.
• Распада и обсеменения (образование тонкостенных каверн — «штампованные»).
• Уплотнения.
• Кальцинации.

Клиника

Клиническая картина зависит от варианта течения.

Острый миллиарный туберкулез

Развивается бурно, в течение 1–2 недель. Характерна триада:

• Высокая лихорадка (39–40°C) гектического или неправильного типа.
• Одышка (основной симптом, нарастает быстро).
• Умеренный цианоз (синюшность кожи и слизистых).

Аускультативно: дыхание везикулярное или жесткое, хрипов нет или единичные сухие. Перкуторно: тимпанический оттенок над верхушками.

• Тифоидная форма (преобладает интоксикация, спутанность сознания, менингизм).
• Легочная форма (преобладает одышка, кашель скудный).
• Менингеальная форма (признаки менингита: ригидность затылочных мышц, головная боль).

Подострый диссеминированный туберкулез

Начало постепенное. Симптомы нарастают в течение 2–4 недель:

• Субфебрильная температура (37.2–38.0°C).
• Слабость, потливость (особенно ночная), снижение аппетита.
• Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой.
• Одышка при физической нагрузке.
• Боли в грудной клетке (связаны с вовлечением плевры — перифокальный плеврит).

Аускультативно: жесткое дыхание, могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы преимущественно в верхних отделах.

Хронический диссеминированный туберкулез

Протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями в течение многих лет. Характерен астенический синдром:

• Субфебрилитет непостоянный.
• Кашель с мокротой (постепенно усиливается).
• Одышка нарастающая (приводит к легочно-сердечной недостаточности).
• Деформация грудной клетки («бочкообразная»), расширение межреберий.
• Аускультативно: жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы.

При длительном течении формируются «штампованные» каверны — тонкостенные полости без выраженной перифокальной реакции.

> [!example] Пример: Пациент с хроническим туберкулезом жалуется на приступы сухого кашля по утрам, ночную потливость и быструю утомляемость. На рентгенограмме — множественные плотные очаги 5-8 мм в верхних долях обеих легких с участками просветления (каверны).

Диагностика

I. Лучевая диагностика (основной метод)

• Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекциях:
• Миллиарный туберкулез: симптом «бурана» или «снежной бури» — симметричное густое рассеивание мелких (1–2 мм) очагов по всем легочным полям, слияние их в «сетку», нечеткость границ сердца и диафрагмы.
• Подострый: очаги среднего и крупного размера (4–8 мм), расположенные преимущественно в верхних долях и ключично-реберных синусах. Часто выявляются тонкостенные кольцевидные тени — «штампованные каверны». Симптом «дорожки» — от корня к очагу по ходу сосуда.
• Хронический: полиморфизм старых очагов (уплотненные, кальцинированные) и свежих, фиброзные изменения, эмфизема, смещение трахеи в сторону поражения.

• Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения:
• Позволяет выявить мельчайшие очаги (милиарные, до 1 мм).
• Лучше визуализирует каверны.
• Необходима при неясной рентгенограмме, подозрении на саркоидоз или метастазы.

II. Лабораторная диагностика

• Микроскопия мокроты (метод Циля-Нильсена или люминесцентная):
• При остром миллиарном туберкулезе часто отрицательная.
• При подостром и хроническом — положительная (особенно при наличии каверн).
• Норма: 3-кратное исследование мокроты.

• Молекулярно-генетические методы (ПЦР, GeneXpert):
• Высокочувствительный метод, позволяет обнаружить ДНК МБТ даже при малом количестве возбудителя.
• Определяет устойчивость к рифампицину (GeneXpert).

• Посев мокроты (культуральный метод) на жидкие среды (MGIT, BACTEC):
• «Золотой стандарт» для подтверждения диагноза.
• Позволяет определить лекарственную чувствительность (ЛЧ) МБТ.
• Недостаток: длительность (3–8 недель).

• Туберкулиновые пробы (Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест):
• При диссеминированном туберкулезе обычно положительные.
• Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный) — более специфичен, не дает ложноположительных результатов при вакцинации БЦЖ.
• Отрицательная реакция (анергия) возможна при тяжелом иммунодефиците (ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).

• Общий анализ крови (ОАК):
• Ускорение СОЭ (высокое — до 40–50 мм/ч при острых формах).
• Лейкоцитоз (умеренный), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения (при анергии).
• Анемия (при тяжелом течении).

• Биохимический анализ крови:
• Снижение альбумина.
• Повышение альфа-2-глобулинов, фибриногена.

III. Инструментальная диагностика

• Бронхоскопия с биопсией:
• Показана при неинформативности других методов.
• Трансбронхиальная биопсия легкого — взятие ткани из очагов.
• Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) — смыв для посева и ПЦР.
• Позволяет провести гистологическое исследование (эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом).

> [!critical] Ключевой факт: Асимметричное расположение очагов при диссеминированном туберкулезе (например, преимущественно в одном легком) чаще свидетельствует о бронхогенной (аспирационной) диссеминации или о злокачественном новообразовании, а не о классическом гематогенном туберкулезе.

---

Итог. Диссеминированный туберкулез легких — это обширное двустороннее поражение, развивающееся преимущественно гематогенным путем. Ключ к диагностике — лучевая картина (симптом «бурана» при остром, «штампованные» каверны при хроническом) и выявление возбудителя (мокрота, ПЦР, посев), хотя при остром миллиарном варианте бактериовыделение часто скудное или отсутствует.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Фтизиатрии