Скелетное вытяжение при лечении переломов, показания, техника.

Травматология, ортопедия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение метода

Скелетное вытяжение — это лечебно-иммобилизационный метод, основанный на длительной тракции костного фрагмента с помощью спицы (или скобы), проведённой через кость дистальнее места перелома. Система блоков и грузов создаёт постоянное усилие, направленное вдоль оси конечности, что позволяет устранить смещение отломков, удержать их в правильном положении и обеспечить условия для консолидации.

Метод относится к функциональным видам лечения: благодаря сохранению мышечного тонуса и возможности движений в суставах (в пределах вытяжения) снижается риск атрофии и контрактур.

Показания к скелетному вытяжению

Показания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

• Нестабильные переломы бедренной кости (диафизарные, чрезвертельные, подвертельные) — особенно при наличии большого смещения и невозможности удержания гипсовой повязкой.
• Переломы костей голени с трудно удерживаемым смещением (винтообразные, косые переломы большеберцовой кости).
• Переломы плечевой кости с неудачной одномоментной репозицией (при диафизарных и надмыщелковых переломах у взрослых).
• Переломы позвоночника (компрессионные переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга) — как подготовка к функциональному лечению или самостоятельный метод.
• Переломы таза с вертикальным смещением половины таза (при разрыве лонного и крестцово-подвздошного сочленения).

Относительные показания

• Предоперационная подготовка (для временной стабилизации до остеосинтеза).
• Отказ пациента от оперативного лечения.
• Выраженные трофические изменения кожи или наличие ран в зоне предполагаемого гипсования.
• Сочетанная травма, требующая наблюдения за ранами и контроля гемодинамики (скелетное вытяжение не мешает доступу к повреждённым участкам).

Противопоказания

• Локальное воспаление или гнойничковые заболевания кожи в месте проведения спицы.
• Острый остеомиелит или септическое состояние.
• Тяжёлая нестабильность гемодинамики (шок III–IV степени) до выведения из шока.
• Невозможность обеспечить адекватный уход за системой вытяжения (например, у пациентов с психомоторным возбуждением).

> [!simple] Простыми словами:

> Скелетное вытяжение применяют, когда гипс не может надёжно удержать отломки, а операция временно невозможна или не нужна. Например, при переломе бедра со смещением или при компрессионном переломе позвоночника. Нельзя делать, если есть активная инфекция в месте проведения спицы или пациент в шоке.

Техника наложения скелетного вытяжения

Необходимое оснащение

• Спица Киршнера (нержавеющая сталь, диаметр 1,5–2,0 мм) — для проведения через кость.
• Скоба (дуга) для натяжения спицы — ЦИТО, Богданова, Калнберза.
• Троакар и дрель (механическая или электрическая) с защитным кожухом.
• Система блоков (тросик, блоки, кронштейны) — крепится к функциональной кровати или шине Белера.
• Грузы (от 1 до 12 кг, обычно в виде гирь или пластин).

Основные точки проведения спицы

| Локализация перелома | Типичное место введения спицы | Расчёт начального груза (примерно) |

|----------------------|-------------------------------|--------------------------------------|

| Бедренная кость (диафиз, шейка, вертельная зона) | Надмыщелки бедра (на 1,5–2 см проксимальнее верхнего края надколенника) или бугристость большеберцовой кости (у детей и при переломах в нижней трети) | 10–15% от массы тела (обычно 6–12 кг) |

| Кости голени | Пяточная кость (на 3–4 см ниже лодыжки, по центру бугра) | 5–7% от массы тела (4–6 кг) |

| Плечевая кость | Локтевой отросток (на 1–2 см дистальнее его вершины, с учётом расположения локтевого нерва) | 3–5% от массы тела (2–4 кг) |

Этапы проведения (на примере перелома бедра — спица через бугристость большеберцовой кости)

1. Анестезия — местная инфильтрационная 0,5% раствором новокаина или лидокаина (10–15 мл) в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу с обеих сторон конечности.

2. Нанесение меток — проекция входа и выхода спицы. Для бугристости большеберцовой кости: точка входа на 1,5–2 см ниже надколенника и на 0,5 см кнутри от бугристости, точка выхода — симметрично снаружи.

3. Разрез кожи — скальпелем делают небольшой прокол (2–3 мм) в месте входа, чтобы спица не увлекла за собой кожу.

4. Проведение спицы — с помощью дрели спицу проводят строго перпендикулярно оси конечности, параллельно суставной щели коленного сустава. Важно: во время прохождения через задний кортикальный слой снизить скорость, чтобы избежать «рывка».

5. Контроль выхода — спица должна выйти через кожу в намеченной точке. Кожа вокруг выхода также надсекается.

6. Фиксация спицы в скобе — на оба конца спицы надевают скобу, натягивают и фиксируют винтами. Спица должна быть ровной, без перегибов.

7. Укладка конечности — ногу укладывают на шину Белера (или функциональную кровать с балканской рамой) под углом 30–45° в тазобедренном и 10–15° в коленном суставах. Стопа должна находиться на подставке под углом 90°.

8. Подвешивание груза — через систему блоков к скобе подвешивают рассчитанный груз. Первоначально обычно берут 1/7–1/10 массы тела (для бедра 6–10 кг). При необходимости через 1–2 дня массу корректируют по данным контрольных рентгенограмм.

9. Рентген-контроль — после наложения вытяжения обязательно выполняют рентгенограмму в двух проекциях для оценки стояния отломков. При неполной репозиции добавляют боковые тяги или меняют угол тракции.

Особенности для разных локализаций

• Переломы плеча — пациент лежит на спине; руку укладывают на отводящую шину (70–90°), предплечье фиксируют гипсовой лонгетой. Спицу проводят через локтевой отросток, груз 2–4 кг.
• Переломы позвоночника — больной лежит на жёстком щите с валиками под поясницей; вытяжение осуществляют за голову (петля Глиссона) или за таз (поясные лямки), груз 3–5 кг. Скелетное вытяжение за череп (скоба Кратчфилда) — при нестабильных переломах шейного отдела.

Уход и контроль

• Ежедневный осмотр мест входа и выхода спицы на предмет гиперемии, отёка, гнойного отделяемого.
• Обработка кожи — 2–3 раза в сутки 70% спиртом или раствором хлоргексидина; стерильные салфетки вокруг спицы.
• Проверка натяжения спицы — при ослаблении скоба поджимается.
• Динамическая рентгенография — каждые 7–10 дней до достижения удовлетворительной репозиции, затем каждые 2–3 недели.
• Профилактика пролежней — массаж, смена положения (в пределах вытяжения), вкладывание поролоновых подушечек под крестец и пятку здоровой ноги.
• Лечебная гимнастика — изометрические сокращения мышц, сгибание-разгибание в свободных суставах.

Возможные осложнения

• Воспаление мягких тканей по ходу спицы (спицевой остеомиелит) — при нарушении асептики или длительном стоянии спицы (более 6–8 недель).
• Повреждение сосудисто-нервного пучка (особенно при проведении спицы через надмыщелки бедра — риск малоберцового нерва и подколенной артерии).
• Вторичное смещение отломков — при недостаточном или избыточном грузе, неправильном направлении тяги.
• Мышечная гипотрофия и контрактуры — при отсутствии активной лечебной физкультуры.
• Жировая эмболия — редкое осложнение в ранние сроки после перелома, связанное с повышением внутрикостного давления.

> [!example] Пример:

> Пациент 45 лет, закрытый косой перелом диафиза бедренной кости со смещением отломков по длине на 4 см. Выполнена местная анестезия, через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, закреплена в скобе ЦИТО. Нога уложена на шину Белера, подвешен груз 8 кг. Через 1 сутки на контрольном снимке — удовлетворительное стояние отломков. Продолжительность вытяжения — 6 недель; затем наложен коксит (гипс) ещё на 6 недель.

> [!critical] Ключевой факт:

> Скелетное вытяжение — метод временной или окончательной фиксации, при котором спица проводится строго через кость дистальнее перелома с учётом анатомии (чтобы не повредить сосуды и нервы), а масса груза рассчитывается индивидуально (для бедра ≈ 1/7–1/10 массы тела). Рентген-контроль обязателен на всех этапах.

---

Итог. Скелетное вытяжение — классический метод лечения нестабильных переломов, который основан на постоянной дозированной тракции отломков. Показан при переломах бедра, голени, плеча, позвоночника; техника требует строгого соблюдения правил асептики, анатомической точности при проведении спицы и динамического рентген-контроля.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Травматологии, ортопедии