Госпитальные пневмонии. Определение. Этиология. Патогенез.

Факультетская терапия — ИГМА, Лечебное дело

Определение

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония (HAP) — это острое инфекционное воспаление лёгочной паренхимы, возникшее через 48 часов и более после поступления пациента в стационар, при отсутствии признаков инфекции в инкубационном периоде на момент госпитализации. Отдельно выделяют вентилятор-ассоциированную пневмонию (VAP) — развивается у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), через 48 часов после интубации.

Этиология

• Основные возбудители: грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa, клебсиелла Klebsiella pneumoniae, кишечная палочка E. coli, Acinetobacter baumannii) и грамположительные (метициллин-резистентный золотистый стафилококк MRSA, Staphylococcus aureus).
• Факторы риска полирезистентности: предшествующая госпитализация, антибиотикотерапия, пребывание в ОРИТ, ИВЛ > 5 суток, колонизация резистентными штаммами.
• Менее частые возбудители: анаэробы (при аспирации), Legionella pneumophila (контаминация воды в системе стационара), Aspergillus (иммунокомпрометированные пациенты).

> [!simple] Простыми словами:

> В больнице пневмонию вызывают не типичные «домашние» пневмококки, а устойчивые больничные бактерии, которые трудно лечить. Наибольшую опасность представляют синегнойная палочка и MRSA.

Возбудители госпитальной пневмонии

Патогенез

Патогенез HAP складывается из трёх ключевых звеньев:

1. Микроаспирация — проникновение секрета ротоглотки, колонизированного госпитальной микрофлорой, в нижние дыхательные пути (основной механизм).

2. Нарушение мукоцилиарного клиренса — угнетение функции ресничек эпителия трахеобронхиального дерева вследствие ИВЛ, гипотермии, действия лекарственных средств (седативных, миорелаксантов).

3. Иммунная дисфункция — снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов на фоне основного заболевания, сахарного диабета, терапии глюкокортикостероидами.

У пациентов на ИВЛ добавляются факторы: наличие эндотрахеальной трубки (нарушение барьера гортани), биоплёнки на трубке (резервуар бактерий), положительное давление в дыхательных путях.

Особенности клиники и течения

• Стертость симптомов у пациентов с тяжёлой патологией (сепсис, полиорганная недостаточность) — лихорадка может отсутствовать или быть субфебрильной.
• Системные проявления доминируют: тахикардия, гипотензия, нарастание лейкоцитоза или лейкопении, признаки органной дисфункции.
• Лёгочные симптомы: кашель (часто продуктивный, с гнойной мокротой), одышка, боль в груди. При аускультации — влажные хрипы, ослабленное дыхание.
• «Поздние» случаи (HAP с началом после 5 суток стационара) чаще вызваны полирезистентными штаммами и имеют более тяжелое течение.
• Осложнения: абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, сепсис, септический шок, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

План обследования и обоснование диагноза

Обязательные методы

1. Клинический анализ крови — лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ.

2. Биохимический анализ — С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (повышение > 0,25–0,5 нг/мл свидетельствует в пользу бактериальной инфекции).

3. Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в двух проекциях (обязательно у лежачих пациентов — портативный аппарат). Критерий: инфильтрат, не определявшийся на снимке при поступлении (или прогрессирование ранее существовавшего).

4. Микробиологическое исследование — культуральное исследование мокроты (до назначения антибиотиков), трахеального аспирата или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) у интубированных. Чувствительность к антибиотикам.

5. Пульсоксиметрия, анализ газов артериальной крови (при снижении SpO₂ < 90% или клинике дыхательной недостаточности).

Дополнительные (по показаниям)

• КТ высокого разрешения — при сомнительных данных рентгенографии.
• Посев крови (2 пробы из разных вен) — при подозрении на сепсис.
• Фибробронхоскопия с забором материала на микробиологию (защищённая щётка, БАЛ) — если нет эффекта от эмпирической терапии.

Обоснование диагноза

Диагноз HAP устанавливается при наличии:

— инфильтрата на рентгенограмме или КТ (нового или прогрессирующего);

— не менее двух клинических признаков: лихорадка > 38 °C, гнойная мокрота, лейкоцитоз > 10×10⁹/л или лейкопения < 4×10⁹/л, снижение SpO₂.

Формулировка клинического диагноза

Структура диагноза:

1. Основное заболевание: «Госпитальная пневмония (нозокомиальная)», с указанием возбудителя (если известен), локализации, тяжести.

2. Осложнения: дыхательная недостаточность (степень), лёгочные (абсцесс, эмпиема) и внелёгочные (сепсис, септический шок).

3. Сопутствующие заболевания — в отдельную строку.

> [!example] Пример:

> Основной диагноз: Вентилятор-ассоциированная пневмония (нижняя доля правого лёгкого), тяжелое течение, вызванная Pseudomonas aeruginosa.

> Осложнения: Острая дыхательная недостаточность II степени. Сепсис.

> Сопутствующие: Хроническая обструктивная болезнь лёгких (GOLD 3), декомпенсированная стадия. Артериальная гипертензия 2 степени.

Профилактика

Нефармакологические меры (основные)

• Санитарный режим: тщательная гигиена рук персонала, соблюдение протоколов контактной изоляции.
• Уход за дыхательным контуром ИВЛ: использование закрытых аспирационных систем, приподнятый головной конец кровати (30–45°), ежедневная оценка готовности к экстубации.
• Уход за ротовой полостью: деконтаминация хлоргексидином (0,12% или 0,2%) — снижает колонизацию ротоглотки.
• Ранняя мобилизация и респираторная физиотерапия.
• Избегание необоснованной ИВЛ (неинвазивная вентиляция лёгких, кислородотерапия через назальные канюли).

Фармакологические (ограниченно)

• Селективная деконтаминация кишечника (только у пациентов с ожидаемой длительной ИВЛ в отделениях с высоким уровнем резистентности) — назначение неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды + полимиксин + нистатин).
• Пробиотики — не доказано убедительно снижение HAP.

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия

Стратегия зависит от сроков развития и наличия факторов мультирезистентности (МЛУ).

HAP с низким риском МЛУ (стационар < 5 суток, нет антибиотиков в предшествующие 90 дней):

• Монотерапия: пиперациллин-тазобактам, цефепим, левофлоксацин (только при нормальной почечной функции), меропенем, имипенем.
• Альтернатива: комбинация цефтриаксон + азитромицин (хотя азитромицин чаще необязателен).

HAP с высоким риском МЛУ (пребывание > 5 суток, предшествующая антибиотикотерапия, сепсис, VAP):

• Комбинированная эмпирическая схема:
• Препарат против синегнойной палочки: цефепим, пиперациллин-тазобактам, меропенем, цефтазидим (выбор по локальным данным).
• + Препарат против MRSA: ванкомицин, линезолид.
• При подозрении на Acinetobacter или Klebsiella — может добавляться полимиксин или тигециклин.

Коррекция терапии через 48–72 часа по результатам посева и клинической динамике.

Длительность лечения

• 7–8 дней (при адекватном ответе — снижении CRP, прокальцитонина, разрешении лихорадки).
• При медленном разрешении, абсцедировании — до 14–21 дня.

Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии

Неантибактериальная терапия

• Кислородотерапия (цель SpO₂ ≥ 92%).
• ИВЛ при тяжёлой дыхательной недостаточности.
• Глюкокортикостероиды — не рекомендованы рутинно (нет доказательств пользы, возможно повышение риска суперинфекции). При септическом шоке — по правилам лечения сепсиса (гидрокортизон 200 мг/сут).
• Бронхолитики (например, сальбутамол через небулайзер) при бронхоспазме.

> [!critical] Ключевой факт:

> Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальной пневмонии должна проводиться как можно раньше (в первые часы) после забора посевов. Выбор режима базируется на локальном профиле резистентности и факторах риска МЛУ. Назначение неподходящего антибиотика (особенно отсутствие покрытия MRSA или синегнойной палочки) — главная причина неблагоприятных исходов.

---

Итог. Госпитальная пневмония — полиэтиологичное заболевание, в патогенезе которого ведущую роль играет микроаспирация больничной флоры. Клиника может быть стертой, диагноз ставится по сочетанию рентгенологических, клинических и лабораторных признаков. Лечение требует ранней комбинированной эмпирической терапии с учетом локальной резистентности, а профилактика фокусируется на мероприятиях по уходу за дыхательными путями.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии