Острый панкреатит. Этиология, патогенез, лечение

Госпитальная хирургия — СПбГПМУ, Лечебное дело

Определение

Острый панкреатит — это острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит процесс аутолиза (самопереваривания) ткани железы собственными активированными ферментами. Заболевание протекает в виде отечной (интерстициальной) и деструктивной (панкреонекроз) форм. Деструктивная форма может быть стерильной или осложняться инфицированием.

Этиология

Выделяют следующие основные этиологические факторы, которые можно обозначить акронимом «I G E T S M A S H» (в клинической практике), или классифицировать по механизму действия:

Алиментарные и токсические факторы

• Алкоголь: самая частая причина (до 50%). Этанол напрямую повреждает ацинарные клетки, стимулирует секрецию ферментов и повышает проницаемость протоков, а также вызывает дуоденальный папиллит.
• Жирная пища: приводит к гиперстимуляции внешнесекреторной функции железы на фоне дуоденального дисбиоза.

Билиарные факторы

• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ): вторая по частоте причина (около 25%). Основной механизм — миграция мелких камней через большой дуоденальный сосочек (БДС), приводящая к его обтурации или спазму, развитию билиарно-панкреатического рефлюкса.

Механические (обструктивные) факторы

• Папиллостеноз (стриктура БДС).
• Опухоли (рака фатерова соска, головки ПЖ, холедоха).
• Травмы (тупая травма живота, операционная травма).
• Паразитарные инвазии (аскаридоз, описторхоз).

Метаболические и ятрогенные факторы

• Гиперлипидемия (особенно гипертриглицеридемия > 11 ммоль/л).
• Гиперкальциемия (при гиперпаратиреозе).
• Вирусные инфекции (паротит, Коксаки, ЦМВ, ВИЧ).
• Лекарственные препараты (тиазидные диуретики, глюкокортикостероиды, азатиоприн, сульфаниламиды, вальпроаты).
• Хирургические вмешательства (особенно на органах билиопанкреатодуоденальной зоны).

Идиопатический панкреатит

• Диагностируется, если причина не установлена после полного обследования (включая ERCP, МРТ, генетическое тестирование). Составляет от 10 до 20% случаев.

> [!simple] Простыми словами: Поджелудочная железа начинает «переваривать» саму себя. Чаще всего это происходит из-за закупорки ее протока камнем из желчного пузыря или из-за алкоголя, который «путает» защитные механизмы и запускает ферменты раньше времени.

Патогенез

Патогенез острого панкреатита является многофакторным и проходит несколько последовательных этапов.

1. Триггерный этап (Инициальный)

• Под воздействием этиологического фактора происходит внутриацинарная активация трипсиногена в активный трипсин.
• В норме эта активация происходит только в просвете 12-перстной кишки. Ключевую роль в патологической активации играет кальциевый сигналинг: неконтролируемый рост внутриклеточного Ca²⁺ (кальциевый «пожар») вместо его колебаний. Это приводит к нарушению работы лизосом и слиянию их с зимогенными гранулами.

2. Фаза аутолиза и некробиоза

• Активный трипсин запускает каскад каскадную активацию других панкреатических ферментов:
• Фосфолипаза A2 (разрушает фосфолипиды клеточных мембран, запускает апоптоз и некроз ацинарных клеток).
• Эластаза (разрушает эластические волокна стенок сосудов, вызывая их разрывы и кровоизлияния в ткань железы).
• Липаза и Фосфолипаза A2 (гидролизуют триглицериды жировой ткани, вызывая стеатонекроз — очаги омертвения жировой ткани).
• Химотрипсин (разрушает белки соединительной ткани, способствуя ферментативной «калибровке» зоны некроза).
• Развивается отечная (обратимая) или некротическая (необратимая) стадия повреждения паренхимы ПЖ и окружающей парапанкреатической клетчатки.

3. Фаза «уклонения ферментов» (Перипанкреатит и забрюшинная флегмона)

• Активированные ферменты выходят за пределы железы через разрушенные капсулу и протоки.
• Они распространяются по забрюшинному пространству (клетчаточным пространствам вокруг ПЖ, корню брыжейки, паракольно, паранфрально) и в малый сальник.
• Это вызывает тотальный асептический ферментативный ожог забрюшинной клетчатки, брюшины (панкреатогенный перитонит) и жировых депо.
• Жидкость, богатая ферментами и продуктами распада тканей, скапливается в брюшной полости (перитонеальный выпот), плевральных полостях (ферментативный плеврит), полости перикарда, под капсулой печени и селезенки.

4. Системная фаза (Синдром системной воспалительной реакции - SIRS)

• Образовавшиеся при аутолизе провоспалительные цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α) из очага некроза поступают в системный кровоток.
• Это приводит к неконтролируемой активации лейкоцитоза и эндотелия сосудов во всех органах.
• Развивается эндотелиальная дисфункция: повышается проницаемость капилляров, что ведет к «капиллярной утечке» жидкости из сосудистого русла в интерстиций.
• Клинически это проявляется гиповолемией, гемоконцентрацией, артериальной гипотонией, тахикардией, тахипноэ и гипертермией (критерии SIRS). Тяжелая SIRS может перейти в полиорганную недостаточность (POLYOD).

5. Фаза секвестрации и инфекционных осложнений

• Если пациент выживает на фоне массивной инфузионной терапии, на 2-3-й неделе болезни зона некроза начинает отграничиваться от здоровой ткани демаркационным валом.
• Формируются секвестры — отторгшиеся, мертвые участки ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки.
• Из-за нарушения барьерной функции кишечника (синдром кишечной недостаточности) происходит транслокация кишечной микрофлоры в забрюшинное пространство через лимфатические пути.
• Развивается инфицированный панкреонекроз (характеризуется наличием газа в зоне некроза).
• Формируются абсцессы ПЖ и абсцессы сальниковой сумки.
• Может возникнуть аррозивное кровотечение из сосудов, поврежденных гнойно-некротическим процессом.

> [!example] Пример: Человек выпил много жирной пищи и алкоголя. Триггеры стимулируют железу работать на максимум, а кальций в клетках сходит с ума (кальциевый пожар). Ферменты, которые должны ждать своей очереди в 12-перстной кишке, включаются прямо внутри железы. Они начинают «грызть» ее стенки, кровеносные сосуды и жир вокруг, вызывая сначала отек, а потом — гибель участков органа. Этот «яд» распространяется по забрюшинному пространству, вызывая общую реакцию организма (воспаление, жар, падение давления) — синдром системного воспалительного ответа.

Лечение

Лечение острого панкреатита является комплексным и зависит от формы (отечный/деструктивный), наличия инфекции и стадии заболевания. Основной подход — этапный, от наименее инвазивного к высокотравматичному («Step-up»).

I. Консервативное лечение (при отечной форме и начальной фазе деструктивной)

Цель: купирование боли, борьба с гиповолемией и эндотоксикозом, профилактика прогрессирования некроза.

1. Базисная терапия (первые 72 часа)

• Инфузионная терапия — краеугольный камень лечения.
• Кристаллоиды (сбалансированные солевые растворы: Рингер-лактат, стерофундин), растворы глюкозы.
• Коллоиды (ГЭК, желатиноль, альбумин) — при выраженной гипопротеинемии.
• Объем инфузии: 40-60 мл/кг/сутки, в тяжелых случаях до 80 мл/кг.
• Контроль: ЦВД, почасовой диурез (≥30 мл/ч), гематокрит (цель <40%), ЧСС, АД.
• Обезболивание.
• Препараты выбора: наркотические анальгетики (Промедол, Буторфанол, Трамадол, возможно комбинация с Кеторолаком).
• Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди.
• Эпидуральная блокада (на грудном уровне: Th7-Th9) — эффективный метод аналгезии и симпатической блокады, улучшающий микроциркуляцию.
• Подавление ферментемии (антиферментная терапия).
• Рекомендована в первые 1-2 суток.
• Ингибиторы протеаз (апротинин: контрикал, гордокс) — блокируют трипсин, плазмин. Доказательную базу не имеют, рекомендованы ограниченно.
• Октреотид (аналог соматостатина) — подавляет экзокринную секрецию ПЖ и моторику ЖКТ, способствует снижению портального кровотока. Доза: 100-300 мкг 3 р/сутки п/к или в/в.
• Коррекция метаболических нарушений.
• Гипокальциемия (коррекция хлоридом кальция).
• Гипергликемия (коррекция простым инсулином).
• Панкреонекроз → введение Глюкагона (повышает гликогенолиз, ингибирует секрецию ПЖ).

2. Антибактериальная терапия

• Цель: Профилактика инфицирования стерильного панкреонекроза. Показана только при деструктивном панкреатите (на КТ признаки панкреонекроза).
• Принцип: препарат должен хорошо проникать в ткань ПЖ.
• Препараты выбора: Цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефепим) + Метронидазол, или Карбапенемы (имепенем/меропенем), или Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин).
• Длительность: 7-10 дней с решением вопроса о пролонгации под контролем клиники/КТ.

3. Нутритивная поддержка

• Энтеральное питание — метод выбора (парэнтеральное — при его невозможности).
• Начать: через 24-48 часов от поступления (раннее энтеральное питание).
• Метод: через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейца (за дуоденоеюнальный изгиб). Это «отключает» головку ПЖ от стимуляции болюсом химуса.
• Смеси: полуэлементные (с пептидами, триглицеридами) или стандартные (при хорошей переносимости).

II. Хирургическое лечение (при деструктивной форме и осложнениях)

Показания делятся на срочные, отсроченные и плановые.

1. Экстренная операция (в течение 24 часов)

• Неконтролируемый ферментативный перитонит с нарастающей интоксикацией и полиорганной недостаточностью (неэффективность консервативной терапии).
• Тяжелая билиарная гипертензия (желтуха, холангит, если выполнить ЭРХПГ/ЭПСТ не удалось).
• Кровотечение из аррозированного сосуда (синдром профузного внутрибрюшного кровотечения).
• Аневризма псевдокисты/аррозия селезеночной артерии (экстренная ангиография + эмболизация).

2. Операция в стадию септического расплавления и секвестрации (обычно через 3-4 недели)

• Основное показание: инфицированный панкреонекроз, абсцесс ПЖ, забрюшинная флегмона.
• Принцип: «Step-up» approach (поэтапное лечение).
• 1-й этап: Чрескожное дренирование под УЗИ/КТ-навигацией или лапароскопическое дренирование жидкости/абсцесса.
• 2-й этап (если неэффективен 1-й): Минимально-инвазивная некрэктомия (например, ретроперитонеоскопия, эндоскопический трансгастральный дренаж, лапароскопическая санация).
• 3-й этап (если неэффективны 1-2): Открытая лапаротомия, некр- и секвестрэктомия.
• Варианты открытых вмешательств:
• Оментобурсостомия (вскрытие сальниковой сумки, удаление секвестров, тампонада марлевыми тампонами или проточно-промывное дренирование).
• Этапные санации (повторные «релапаротомии» или «лапаростома» с использованием вакуум-повязки (VAC-терапия).

3. Плановые операции (в период реконвалесценции, через 2-6 месяцев)

• Псевдокиста ПЖ (размер > 5-6 см, сдавление органов, инфицирование, боль).
• Методы: внутреннее дренирование (цистогастро/еюностомия) — лапароскопически или эндоскопически; реже — наружное дренирование.
• Вирсунголитиаз (камни в протоке ПЖ).
• Билиарная причина (холецистэктомия + ЭРХПГ + ЭПСТ после стихания острого процесса).

> [!formula] Ключевая формула инфузионной терапии при остром панкреатите

>

> Расшифровка: Суточный объем внутривенной инфузии в миллилитрах рассчитывается как произведение базовой нормы (40-60 мл на кг) на вес пациента в килограммах. К этой цифре добавляют дополнительный объем, необходимый для восполнения патологических потерь (выпот в брюшную и плевральные полости, рвота, диарея, лихорадка).

> [!critical] Ключевой факт: «Золотые часы» острого панкреатита — первые 24-48 часов. Судьбу пациента в этот период решает адекватная и своевременная инфузионная терапия (борьба с гиповолемией). Хирургические вмешательства в острой фазе (первые 2 недели) выполняются только по жизненным показаниям (кровотечение, перфорация, гнойный перитонит). Большинству пациентов с тяжелым панкреонекрозом требуется этапное лечение: от чрескожного дренирования до открытой некрэктомии («Step-up»).

---

Итог. Острый панкреатит — это аутолитический процесс, запускаемый алкоголем или билиарной патологией, и ключевым моментом патогенеза является внутриклеточная активация трипсина. Лечение строго этапное: от массивной инфузионной и нутритивной поддержки в первые 48 часов до отсроченных минимально инвазивных или открытых вмешательств при развитии гнойных осложнений.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной хирургии