Очаговый туберкулез легких: определение, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика.

Фтизиатрия — ПСБГПМУ, Педиатрия

Определение

Очаговый туберкулез легких — это вторичная (постпервичная) форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием единичных или множественных очаговых изменений (ограниченных участков воспаления диаметром до 10–12 мм) в пределах одного-двух сегментов легких, преимущественно в верхушечных и задних отделах верхних долей. Данная форма относится к так называемым «малым формам» туберкулеза, поскольку обладает наименьшей клинической выраженностью среди всех прогрессирующих форм.

Основной морфологический субстрат — очаг (granuloma), в центре которого может определяться казеозный некроз, а по периферии — грануляционная ткань с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова—Лангханса и лимфоцитами.

> [!simple] Простыми словами

> Очаговый туберкулез — это «маленькие» очаги воспаления в легких, которые возникают у взрослых при повторной активации старой инфекции или при новом заражении. Очаги обычно располагаются в верхних отделах легких, имеют размер не более 1–1,2 см, и часто не дают ярких симптомов.

Патогенез

В патогенезе очагового туберкулеза легких выделяют два основных механизма:

1. Эндогенная реактивация (наиболее частый путь — до 80–90% случаев):

• Источник — старые постпервичные очаги (очаги Гона, кальцинаты в корнях легких), сохранившие жизнеспособные микобактерии туберкулеза (МБТ).
• Под влиянием факторов, снижающих иммунитет (стресс, голодание, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, длительная иммуносупрессивная терапия), происходит реактивация инфекции с развитием ограниченного воспаления.
• МБТ распространяются по лимфатическим сосудам и бронхиальному дереву, задерживаясь в верхушках легких из-за относительно низкой перфузии и слабой лимфодренажной функции, а также наиболее высокого парциального давления кислорода (благоприятного для аэробных МБТ).

2. Экзогенное суперинфицирование (чаще у молодых лиц при массивном контакте с бактериовыделителем):

• Новое заражение на фоне уже существующего поствакцинального или постинфекционного иммунитета.
• Реакция гиперчувствительности замедленного типа ограничивает процесс, формируются мелкие очаги.

При обоих вариантах процесс длительное время остается ограниченным благодаря сохранению специфического иммунитета. При прогрессировании возможно слияние очагов с образованием инфильтрата (переход в инфильтративный туберкулез) или развитие каверны (деструкция).

> [!simple] Простыми словами

> Очаговый туберкулез чаще всего — это «проснувшаяся» старая инфекция, когда иммунитет ослаб. Организм удерживает воспаление в пределах маленьких очагов, и болезнь не распространяется дальше.

Классификация

В клинической практике используется классификация, основанная на клинико-морфологических и рентгенологических признаках.

По распространенности и количеству очагов

• Свежий (мягкоочаговый) — очаги имеют низкую плотность, нечеткие контуры, склонны к слиянию. Соответствует фазе инфильтрации (экссудативная тканевая реакция).
• Хронический (фиброзно-очаговый) — очаги плотные, с четкими контурами, иногда с включениями кальция. Соответствует фазе уплотнения и кальцинации (продуктивная тканевая реакция).

По фазе процесса (согласно МКБ-10 и рекомендациям РФ)

• Фаза инфильтрации — активный процесс, очаги с нечеткими контурами, возможна перифокальная реакция.
• Фаза рассасывания и уплотнения — обратное развитие, очаги становятся более плотными, четкими.
• Фаза кальцинации — формирование очага Гона или очага Симона (петрифицированные остатки).
• Фаза обсеменения — появление новых очагов вокруг старых (при прогрессировании).

По клинико-рентгенологическому варианту (Simon, Assmann)

• Очаги Симона — симметричные очаговые тени в верхушках легких (результат гематогенного распространения в детстве).
• Очаги Ассмана — одиночные очаги в подключичной зоне (редко, чаще при первичном комплексе у взрослых).

Дополнительно (по наличию бактериовыделения)

• Бактериовыделение (+) / (-) — решающий критерий эпидемиологической опасности.

> [!example] Пример

> Типичная рентгенологическая картина: на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции в I–II межреберье справа определяются две очаговые тени размером 5–8 мм, средней интенсивности, с нечеткими контурами (фаза инфильтрации). Корни легких структурны, плевральные синусы свободны. Такая картина характерна для свежего очагового туберкулеза в фазе инфильтрации.

Клиническая картина

Характерная особенность очагового туберкулеза — скудность или полное отсутствие жалоб (у 70–80% пациентов выявляется при профилактическом флюорографическом осмотре).

При наличии клинических проявлений выделяют:

Основные жалобы (неспецифические, слабовыраженные)

• Субфебрилитет (температура тела 37,0–37,5°C, чаще во второй половине дня или вечером, непостоянный).
• Потливость (особенно ночная).
• Утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты слизистого характера).
• Боли в грудной клетке (неинтенсивные, колющие, чаще связанные с процессом в плевре — раздражение плевральных листков).

Иногда — кровохарканье (редко, при наличии слияния очагов или повреждении сосуда).

Физикальные данные (объективный осмотр)

• Осмотр грудной клетки — без деформации, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
• Пальпация — голосовое дрожание не изменено.
• Перкуссия — легочный звук ясный, укорочения почти никогда нет (только при слиянии очагов или значительном фиброзе).
• Аускультация — основная находка: ослабленное везикулярное дыхание над пораженными сегментами; при небольшом количестве мокроты могут выслушиваться единичные сухие хрипы; влажные хрипы, крепитация — нетипичны (появляются при прогрессировании и распаде).

> [!critical] Ключевой факт

> Очаговый туберкулез — «золотой стандарт» малосимптомного течения туберкулеза. Отсутствие жалоб и нормальные физикальные данные не исключают диагноза. Основной метод выявления — плановая флюорография/рентгенография.

Диагностика

Диагноз основывается на комплексной оценке клинико-рентгенологических, лабораторных и инструментальных данных.

1. Лучевая диагностика (основной метод)

• Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: выявление очаговых теней в верхушечных сегментах (S1, S2, редко S6). Характерные признаки:
• ограниченность процесса (до 1–2 сегментов);
• группа из 2–6 очагов или единичные очаги;
• полиморфизм (разная плотность, размеры, четкость контуров);
• отсутствие деструкции (каверны) — отличительный признак от инфильтративного туберкулеза.
• Томография (компьютерная томография) — более точная визуализация мелких очагов, их кальцинации, связь с бронхами (сужение просвета, деформация стенок). КТ помогает отличить очаговый туберкулез от периферического рака легкого (симптом «спикул», «лучистости»).

2. Микробиологические методы

• Микроскопия мазка мокроты по Цилю—Нильсену: МБТ обнаруживаются редко (до 15–30% случаев) из-за низкой бактериальной нагрузки вне распада.
• Посев на питательные среды (Lowenstein—Jensen, BACTEC MGIT): чувствительность выше, но требуется 2–8 недель.
• Молекулярно-генетические методы (ПЦР, GeneXpert): обнаружение ДНК МБТ и генов устойчивости к рифампицину. Наиболее чувствительны (до 60–80% при очаговом туберкулезе).

3. Туберкулинодиагностика и иммунологические тесты

• Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: положительная или гиперергическая (папула ≥17 мм у взрослых) — указывает на активность процесса.
• Диаскинтест (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) — более специфичен, чем проба Манту, положительный результат подтверждает активную туберкулезную инфекцию.
• IGRA-тесты (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB) — in vitro методы, исключают ложноположительный ответ при вакцинации БЦЖ.

4. Бронхологическое исследование

• Фибробронхоскопия — при неясном диагнозе, подозрении на рак или для забора материала (лаважная жидкость, биопсия стенки бронха). Позволяет выявить туберкулез бронха (очень редко при очаговых формах).

5. Клинический анализ крови и биохимия

• Неспецифические изменения: возможен умеренный лейкоцитоз (до 9–11×10⁹/л), лимфоцитоз или лимфопения, повышение СОЭ (20–40 мм/ч).
• СРБ (C-реактивный белок) — положительный в фазе активности.

6. Дифференциальная диагностика

Проводится с:

• пневмонией (асимметричные инфильтраты, лейкоцитоз выше, эффект антибиотиков широкого спектра);
• периферическим раком легкого (одиночный очаг с неровными контурами, увеличение в динамике, КТ-признаки);
• гранулематозными болезнями (саркоидоз — симметричные затемнения корней, положительная бронхоскопия);
• паразитарными очагами (эхинококк — полость с уровнем, наличие серологических маркеров);
• последствиями перенесенного инфаркта легкого (треугольные тени, анамнез тромбоэмболий).

> [!example] Пример

> Пациент 35 лет, на профилактической флюорографии выявлена группа очагов в S1–S2 правого легкого. Жалобы — вечерний субфебрилитет в течение 2 недель, ночная потливость. Проба Манту — 15 мм (положительная), Диаскинтест — 12 мм (положительный). В мокроте методом GeneXpert обнаружена ДНК M. tuberculosis, устойчивость к рифампицину не выявлена. Заключение: очаговый туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(+), показан стандартный курс химиотерапии.

> [!critical] Ключевой факт

> Основной инструмент для первичного выявления очагового туберкулеза — рентгенография (или флюорография). Подтверждает активность комплекс: положительный Диаскинтест/Манту, ПЦР или посев на МБТ, а также характерная рентгенологическая динамика при повторном исследовании (появление или увеличение очагов).

---

Итог. Очаговый туберкулез легких — это малосимптомная вторичная форма с ограниченными очагами в верхних отделах легких, возникающая чаще при реактивации старой инфекции. Диагностика базируется на лучевых методах (рентгенография, КТ) и верификации МБТ (ПЦР, посев). При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз благоприятный, процесс подвергается обратному развитию с формированием плотных очагов или полному рассасыванию.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Фтизиатрии