Раны и раневой процесс. Классификация ран. Лечение свежих ран.

Общая хирургия — ИГМА, Лечебное дело

Определение понятий

Рана — механическое повреждение тканей и органов с нарушением целостности покровов (кожи, слизистой оболочки), сопровождающееся болью, кровотечением, зиянием краёв и нарушением функции повреждённой области.

Раневой процесс — совокупность последовательных патофизиологических и морфологических реакций организма, направленных на очищение раны от нежизнеспособных тканей, микрофлоры и восстановление целостности повреждённых структур (заживление).

Классификация ран

Классификация проводится по нескольким основным признакам, определяющим тактику лечения и прогноз.

По происхождению (этиологии)

1. Операционные (хирургические) — наносятся умышленно в асептических условиях, заживают наиболее благоприятно.

2. Случайные — возникают в результате травмы (бытовой, производственной, уличной), как правило, инфицированы.

3. Боевые — особый вид случайных ран, часто с обширным загрязнением и сочетанным поражением.

4. Умышленные — используются в судебно-медицинской практике (самоповреждения, криминальные раны).

По характеру повреждения и механизму ранящего предмета

| Вид раны | Характеристика |

|----------|----------------|

| Резаная | Наносится острым предметом (нож, стекло). Края ровные, зияет, выраженное кровотечение. Заживает первичным натяжением при своевременной обработке. |

| Колотая | Наносится острым узким предметом (шило, игла, штык). Глубокий раневой канал, малые размеры входного отверстия. Высок риск повреждения внутренних органов и анаэробной инфекции. |

| Рубленая | Наносится тяжелым острым предметом (топор). Обширное повреждение, размозжение краёв, возможны переломы костей. |

| Ушибленная | Возникает при ударе тупым предметом. Края размозжены, зона некроза тканей, кровоизлияния. Кровотечение обычно умеренное, но велик риск нагноения. |

| Рваная | Результат перерастяжения тканей (например, при наезде колёс, попадании в механизм). Неровные края, обширные повреждения, возможна отслойка кожи. |

| Размозжённая | Крайняя степень ушибленной раны: ткани раздавлены, множественные очаги некроза. Прогноз крайне серьёзный. |

| Укушенная | Наносится зубами животных или человека. Массивное микробное обсеменение, часто с патогенной флорой (включая вирус бешенства, столбняк). |

| Огнестрельная | Сложный морфологический вид: имеется входное и выходное отверстие (при сквозном ранении), раневой канал с зоной прямого разрушения, бокового удара и вторичного некроза. Высокая степень инфицирования. |

По отношению к полостям тела

• Непроникающие — без повреждения серозных оболочек (брюшины, плевры, синовиальной сумки, капсулы сустава).
• Проникающие — с повреждением стенки полости (грудной, брюшной, полости черепа, сустава). Требуют экстренной помощи из-за риска пневмоторакса, перитонита, менингита.
• С повреждением внутренних органов — уточняется локализация (лёгкое, кишечник, печень, селезёнка и т.д.).

По микробной обсеменённости

1. Асептические (операционные) — наносятся в стерильных условиях.

2. Инфицированные — все случайные раны с момента травмы (первичное загрязнение). Через 6–12 часов развивается клиническое инфицирование (воспаление, нагноение).

3. Гнойные — раны, в которых уже протекает гнойно-воспалительный процесс (абсцесс, флегмона).

По течению раневого процесса

• Острые — фазы сменяются в физиологические сроки (обычно 3–4 недели до полной эпителизации).
• Вялотекущие (хронические) — нарушена репарация, длительное существование гранулирующей раны (трофические язвы, пролежни).
• Осложнённые — наличие гнойной, анаэробной, гнилостной инфекции, кровотечения, мацерации тканей.

Классификация ран по механизму повреждения

Раневой процесс (патогенез заживления)

Раневой процесс подразделяют на три последовательные фазы:

Фаза I — воспалительная (экссудация и очищение)

• Длительность: 0–5 сутки.
• Происходит реакция на повреждение: спазм, затем паралитическая дилатация сосудов, повышение проницаемости капилляров → отёк, миграция нейтрофилов и макрофагов.
• Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы и некротизированные фрагменты.
• Макрофаги синтезируют цитокины (ФНО, ИЛ-1), привлекающие фибробласты.
• Формируется демаркационный вал — граница между живыми и мёртвыми тканями.
• Клинически: отёк, гиперемия, боль, локальное повышение температуры, серозно-гнойное отделяемое.

Фаза II — пролиферативная (образование грануляционной ткани)

• Длительность: 5–14 сутки (до 20–30 при обширных ранах).
• Активно размножаются фибробласты, которые продуцируют коллаген и эластин.
• Параллельно образуются новые капилляры (ангиогенез).
• Ткань имеет ярко-красный цвет, зернистую (гранулярную) поверхность, легко кровоточит — это грануляционная ткань (барьер для инфекции).
• Рана очищается от некроза, заполняется грануляциями снизу вверх.

Фаза III — ремоделирования (эпителизация и рубцевание)

• Длительность: от 14 дней до нескольких месяцев.
• Грануляционная ткань созревает: количество сосудов уменьшается, коллаген упорядочивается, образуется рубец.
• С краёв раны наползает эпителий (регенерация базального слоя). Полноценная эпителизация происходит только после заполнения дефекта грануляциями.
• Финальный рубец сначала красный, затем бледнеет, теряет эластичность.

Фазы раневого процесса

Лечение свежих ран

Свежая рана — рана с момента травмы до 24–48 часов (пока не наступило клиническое инфицирование). Цель лечения — первичное хирургическое восстановление тканей с минимальным риском гнойных осложнений.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) — «золотой стандарт»

ПХО — оперативное вмешательство, при котором иссекаются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела, производится тщательный гемостаз, рана промывается антисептиками и ушивается (в идеале — первичный шов).

Виды ПХО по срокам

| Вид | Сроки | Особенности |

|-----|-------|-------------|

| Ранняя | Первые 6–8 часов (до 12 ч при благоприятных условиях) | Рана превращается в чистую операционную; ушивается наглухо (кроме случаев с массивным загрязнением). |

| Отсроченная | 24–48 часов | При отсутствии признаков инфекции, но после тщательной обработки и наблюдения; шов накладывают отсроченно. |

| Поздняя | Свыше 48 часов | Выполняется только при наличии показаний (анаэробная инфекция, отсрочка оказания помощи). Ушивание чаще отсроченное или рану ведут открытым способом. |

Этапы ПХО (последовательность)

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия (0,25% новокаин, 0,5% лидокаин) или общая анестезия при обширных ранах.

2. Механическая очистка — удаление с поверхности раны сгустков крови, инородных частиц, грязи.

3. Иссечение краёв, стенок и дна раны — отступая 0,5–1 см от края, иссекают размозжённые, нежизнеспособные и загрязнённые ткани единым блоком.

4. Остановка кровотечения (гемостаз) — электрокоагуляция, лигирование сосудов, диатермия.

5. Промывание раны — 3% раствором перекиси водорода, хлоргексидином, фурацилином.

6. Закрытие раны (шов):

• Первичный шов — накладывается сразу после ПХО; допустим только в «чистой» ране (не более 8 ч).
• Первично-отсроченный шов — через 3–5 суток после контрольной ревизии, если нет воспаления.
• Вторичный шов — накладывают на гранулирующую рану для ускорения заживления (через 1–3 недели).

7. Дренирование — показано при обширных повреждениях, высоком риске гематомы или инфекции. Используют резиновые выпускники, трубчатые дренажи.

Особые ситуации и альтернативы

• Колотые, огнестрельные, укушенные раны — не ушиваются наглухо, оставляются открытыми из-за высокой инфицированности.
• Повреждения лица, кисти — иссечение тканей минимально из-за косметической ценности, применяют щадящую ПХО.
• Небольшие поверхностные раны (ссадины, царапины) — обрабатываются антисептиком и закрываются асептической повязкой без вмешательства.
• Раны с выраженным отёком и ишемией — накладывают гипсовую лонгету для иммобилизации.

Постоперационное ведение

• Антибиотикопрофилактика — цефалоспорины I–II поколения внутримышечно или внутрь.
• Профилактика столбняка (АС, ПСС) и бешенства (при укусе животного).
• Перевязки — туалет раны, контроль отделяемого, смена повязок 1 раз в 1–2 дня.
• Снятие швов — на лице 4–5 сутки, на туловище 7–8 сутки, на конечностях 10–14 сутки.

> [!example] Пример: Больной 35 лет поступил через 2 часа после ножевого ранения предплечья. Рана резаная, края ровные, умеренное венозное кровотечение. Выполнена ранняя ПХО: иссечены края раны на 0,5 см, удалён сгусток, обработано перекисью водорода, наложен первичный шов. Контрольная перевязка на 2-е сутки — без признаков воспаления. Швы сняты на 10-е сутки. Рубец линейный.

> [!critical] Ключевой факт: Основное правило лечения свежих ран — ранняя (в первые 6–8 часов) радикальная первичная хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей, обеспечивающая заживление первичным натяжением. Затягивание ПХО увеличивает риск гнойных осложнений в 3–5 раз.

---

Итог. Раны классифицируются по происхождению, механизму повреждения, отношению к полостям, степени инфицированности. Раневой процесс включает три фазы: воспаление, пролиферацию (грануляция) и ремоделирование (рубцевание). Лечение свежих ран основано на своевременной первичной хирургической обработке, адекватном гемостазе и рациональном закрытии раны (первичным или отсроченным швом).

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Общей хирургии