Общий осмотр пациента. Порядок выполнения общего осмотра. Виды положений больного, их характеристика и диагностическое значение. Коммуникативные навыки: определение. Способы общения с пациентом. Протоколы общения с пациентом.

Пропедевтика внутренних болезней — СЗГМУ, Лечебное дело

Общий осмотр пациента. Порядок выполнения общего осмотра. Виды положений больного, их характеристика и диагностическое значение. Коммуникативные навыки: определение. Способы общения с пациентом. Протоколы общения с пациентом.

Часть 1. Общий осмотр: определение и порядок выполнения

Общий осмотр (inspectio) — это первый и основополагающий метод физикального обследования, проводимый по строгому плану. Он позволяет сформировать первое впечатление о состоянии пациента, выявить видимые признаки патологии и определить тактику дальнейшего углубленного обследования.

Порядок выполнения общего осмотра (алгоритм)

Осмотр проводится в следующей последовательности, начиная с оценки общего состояния и заканчивая исследованием конечностей:

1. Оценка общего состояния и сознания.

• Определяется положение пациента в постели.
• Оценивается ясность сознания (ясное, оглушение, сопор, кома) и адекватность поведения.

2. Оценка конституции и телосложения.

• Тип конституции (нормостенический, астенический, гиперстенический).
• Рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) — визуально с последующим измерением.

3. Осмотр лица и шеи.

• Выражение лица (спокойное, страдальческое, апатичное).
• Цвет кожных покровов лица, наличие патологических масок (лицо Корвизара, лицо «сардоническая улыбка», facies mitralis и др.).
• Осмотр видимых слизистых (конъюнктивы, слизистая рта).
• Осмотр щитовидной железы (визуальная оценка).

4. Осмотр кожи и видимых слизистых.

• Цвет: бледность, гиперемия, цианоз, желтуха, бронзовая окраска, пепельный оттенок.
• Влажность и тургор: сухость, потливость, снижение эластичности.
• Сыпи и новообразования: геморрагические (петехии, экхимозы), сосудистые (ангиомы), пузырьковые, папулезные.
• Рубцы, стрии, язвы.

5. Осмотр лимфатических узлов.

• Начинается с затылочных, околоушных, подчелюстных, заканчивается паховыми и подколенными. Оцениваются размер, консистенция, подвижность, болезненность.
• Важно: осмотр не заменяет пальпацию, но может выявить видимую бугристость или отечность в местах скопления узлов.

6. Осмотр опорно-двигательного аппарата.

• Форма суставов (дефигурация, деформация, припухлость).
• Состояние позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз).
• Форма грудной клетки.

7. Осмотр живота.

• Форма, симметричность, участие в акте дыхания.
• Наличие видимой перистальтики, расширенных вен передней брюшной стенки.

8. Осмотр конечностей.

• Отеки (характер, локализация).
• Варикозное расширение вен.
• Конечные фаланги пальцев (симптом «барабанных палочек»), форма ногтей (койлонихии, «часовые стекла»).
• Деформации стоп (плоскостопие).

Комментарий: Осмотр всегда проводится при дневном освещении или теплом искусственном свете (холодный свет искажает цвет кожи). Пациент должен быть раздет до белья. Осмотр «спереди», «сбоку» и «сзади» является обязательным для выявления асимметрии.

Часть 2. Виды положений больного, их характеристика и диагностическое значение

Выделяют три клинически значимых вида положения пациента:

1. Активное положение

• Характеристика: Пациент самостоятельно, произвольно и легко меняет позу в постели, может вставать, ходить, обслуживать себя. Мышечный тонус сохранен.
• Диагностическое значение:
• Характерно для легких заболеваний или начальных стадий заболеваний.
• Встречается при здоровом состоянии или у пациентов на стадии компенсации хронических процессов.
• Исключение: Активное поведение может быть признаком маниакального возбуждения (психиатрия) или психогенной одышки (истерия).

2. Пассивное положение

• Характеристика: Пациент не в силах самостоятельно изменить положение тела или конечностей из-за потери мышечного тонуса или сознания. Он лежит неподвижно в той позе, которую ему придали (например, при транспортировке). При попытке изменить его позу, он не оказывает сопротивления.
• Диагностическое значение:
• Тяжелейшие заболевания: Агония, терминальные стадии (в том числе раковая кахексия, кахексия при туберкулезе).
• Поражение центральной нервной системы:
• Кома: глубокая потеря сознания любого генеза (диабетическая, уремическая, печеночная, цереброваскулярная).
• Обширный инсульт с параличами.
• Выраженная мышечная слабость (миастения, полимиозит в финальной стадии).

3. Вынужденное положение

• Характеристика: Пациент принимает определенную позу самостоятельно, но исключительно для облегчения своих страданий (уменьшения боли, одышки). Он не может изменить ее на другую, так как это приведет к резкому ухудшению состояния.
• Диагностическое значение: Это самый информативный вид положения. Конкретная поза указывает на локализацию и характер патологического процесса.

Наиболее значимые варианты вынужденного положения:

| Положение | Характеристика позы | Наиболее характерные заболевания |

| :--- | :--- | :--- |

| Ортопноэ (orthopnoe) | Сидя или полусидя, опираясь руками о край кровати, колени или спинку стула. Включаются вспомогательные мышцы (грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные). | Сердечная астма, отек легких (левожелудочковая недостаточность). Разгрузка малого круга кровообращения за счет перераспределения крови в нижнюю половину тела. |

| На больном боку | Лежит на стороне поражения. | Сухой плеврит, крупозная пневмония (для уменьшения трения листков плевры и боли). Перелом ребер. |

| На здоровом боку | Лежит на стороне, противоположной патологии. | Обширный выпотной плеврит (жидкость давит на здоровое легкое, в положении на здоровом боку пациенту легче дышать здоровым легким). |

| С согнутыми ногами (поза эмбриона) | На боку, колени подтянуты к животу, голова согнута. | Менингит (ригидность затылочных мышц), почечная колика (рефлекторное мышечное напряжение), язва желудка (облегчение боли за счет расслабления диафрагмы). |

| «Вдох» (трипод) | Сидя, опираясь прямыми руками на колени или сиденье стула, плечи приподняты. | Эмфизема легких, бронхиальная астма (фиксация плечевого пояса для включения вспомогательной мускулатуры в дыхание). |

| Поза «легавой собаки» (psoas поза) | Лежа на животе или на спине с резко согнутым бедром и разогнутой голенью. | Забрюшинная гематома, абсцесс подвздошно-поясничной мышцы (снимается напряжение на воспалённую мышцу). |

| С запрокинутой головой | Лежит на спине, голова резко запрокинута, руки согнуты в локтях. | Столбняк, менингит (опистотонус). |

Часть 3. Коммуникативные навыки: определение, способы и протоколы общения

Определение коммуникативных навыков

Коммуникативные навыки (communication skills) в медицине — это профессиональные компетенции, позволяющие врачу эффективно взаимодействовать с пациентом, его родственниками и коллегами. Это не просто умение вежливо говорить, а научно обоснованный инструмент для:

• Сбора качественного анамнеза (эмпатия повышает откровенность).
• Повышения приверженности лечению (комплаенса).
• Уменьшения тревоги пациента.
• Снижения риска врачебных ошибок и юридических претензий.

Способы общения с пациентом

1. Вербальное общение (речь):

• Устная речь: основной канал передачи информации.
• Правила: Использовать простые, доступные термины (избегать сложной медицинской лексики: не «гипертензия», а «высокое давление» и т.п.).
• Психологические приемы: Активное слушание, парафраз («Правильно ли я понял, что...»), открытые вопросы («Расскажите, что Вас беспокоит?»), закрытые вопросы («Боль усиливается при ходьбе?»).
• Важно: не перебивать пациента, позволить выговориться в первые 1-2 минуты.

2. Невербальное общение (без слов):

• Визуальный контакт: 60-80% времени (не в упор, а доброжелательно, на уровне глаз пациента, сидя напротив).
• Выражение лица: Доброжелательное, спокойное, без демонстрации стресса или отвращения.
• Поза и дистанция: Поза «открытая» (руки не скрещены), расстояние — около 1-1.5 метра (интимная/личная зона для взрослых). Не стоять «над» пациентом — это рассматривается как доминирование.
• Интонация: Спокойный, ровный, уверенный голос, соответствующий по громкости (не шепот, не крик).
• Мимика и жесты: Умеренные, неагрессивные, поддерживающие (кивок головы в знак понимания).

3. Паравербальное общение (качество голоса):

• Темп речи, громкость, паузы. Например, пауза после важного вопроса дает пациенту время подумать, а ускорение темпа может восприниматься как спешка или нервозность врача.

Протоколы общения с пациентом (стандартизированные модели)

Для стандартизации общения в здравоохранении используются международные протоколы. Основной в России — Протокол «S-O-A-P» (для оценки пациентов с болью/дистрессом) и модель Айзенберга (Eisenberg's 5-step model).

Наиболее распространен протокол «СВЕТ» (или "SAGES" в англоязычной литературе — Simple, Active, Genuine, Empathic, Structured), но в РФ чаще используют адаптированную модель «КУБ» (Контакт-Установление-Беседа) или модель первичного приема по Бёрли (Berne).

Практический протокол для первичного общения (на основе моделей Kalamazoo Consensus и SEGUE):

1. Подготовка и установление контакта (Preparation & Connection):

• Встать, поприветствовать пациента по имени-отчеству, представиться самому (ФИО, должность).
• Предложить пациенту сесть.
• Цель: Снять напряжение, создать безопасное пространство.

2. Сбор информации (Information Gathering):

• Активное слушание: не перебивать. Слушать, задавая уточняющие открытые вопросы.
• Парафраз и подтверждение: «Правильно ли я понимаю, что основная жалоба — это боль в животе, которая усиливается после еды?»
• Эмпатия: «Я вижу, что вас это беспокоит», «Это действительно тяжелая ситуация».

3. Объяснение и вовлечение (Explanation & Planning):

• Ясный язык: «Сейчас я проведу осмотр живота. Возможно, будет немного неприятно, но постарайтесь расслабиться».
• Информирование: кратко сообщить предварительные результаты и план обследования.
• Совместное решение: «Какие у вас есть вопросы?», «Как вам такой план лечения?»

4. Завершение (Closing):

• Резюмировать беседу: «Итак, мы договорились, что вы сдадите анализы и придете на прием через неделю».
• Спокойный, уверенный контакт глаз.
• Поблагодарить пациента за доверие.
• Уточнить, есть ли дополнительные вопросы («Не осталось ли чего-то, что мы не обсудили?»).

Ключевое правило: Врач должен начинать разговор первым (установление контакта) и заканчивать разговор первым (завершение, резюме).

Все вопросы раздела: подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней