Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке.

Госпитальная терапия, эндокринология 6 курс — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение и актуальность

Боль в грудной клетке (торакалгия) является одной из самых частых причин обращения за неотложной медицинской помощью. Врачебная тактика при этом симптоме требует быстрой дифференцировки между жизнеугрожающими (острый коронарный синдром, ТЭЛА, расслоение аорты, напряжённый пневмоторакс) и нежизнеугрожающими состояниями (межрёберная невралгия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, костно-мышечные боли). Основная задача — не допустить летального исхода при минимальной задержке времени.

Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке

1. Сердечно-сосудистые причины

Острый коронарный синдром (ОКС)

• Характер боли: давящая, жгучая, сжимающая за грудиной; иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку.
• Триггеры: физическая нагрузка, стресс; не купируется полностью нитроглицерином.
• Сопутствующие симптомы: одышка, холодный пот, страх смерти, тошнота.
• ЭКГ: подъём или депрессия сегмента ST, инверсия T, блокада левой ножки пучка Гиса (новая).
• Лабораторно: повышение тропонинов, МВ-КФК.

> [!simple] Простыми словами: Боль при инфаркте — это ощущение, будто на грудь положили тяжёлую плиту, часто отдаёт в левую руку или челюсть. Не проходит после отдыха или приёма нитроглицерина.

Перикардит

• Характер боли: острая, колющая, усиливается при глубоком вдохе, кашле, в положении лёжа; ослабевает при наклоне вперёд.
• Иррадиация: в левую трапециевидную мышцу, плечо.
• ЭКГ: диффузный подъём ST, депрессия PQ.
• Аускультация: шум трения перикарда.
• Лабораторно: повышение С-реактивного белка, иногда тропонинов (при миоперикардите).

Расслоение аорты

• Характер боли: внезапная, нестерпимая, «раздирающая», мигрирующая по ходу аорты (грудная клетка → спина → живот → ноги).
• Сопутствующие симптомы: асимметрия АД на руках, дефицит пульса, неврологическая симптоматика (синкопе, гемипарез).
• Факторы риска: артериальная гипертензия, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан.
• Инструментально: КТ-ангиография — «лоскут» интимы.

> [!example] Пример: Пациент 55 лет с неконтролируемой гипертонией внезапно почувствовал раздирающую боль в груди, которая «ушла» в спину. АД на левой руке 160/90, на правой — 110/70. Это классика расслоения аорты.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

• Характер боли: плевральная (острая, связана с дыханием) или загрудинная (при массивной эмболии).
• Сопутствующие симптомы: внезапная одышка, тахипноэ, цианоз, кашель (возможно кровохарканье), коллапс.
• ЭКГ: синдром S₁Q₃T₃, блокада правой ножки ПГ, P-pulmonale.
• D-димер: повышен (но неспецифичен).
• Подтверждение: КТ-ангиография лёгочных артерий.

2. Лёгочные причины

Пневмоторакс (спонтанный или напряжённый)

• Характер боли: внезапная острая колющая боль на стороне поражения, усиливается при дыхании.
• Симптоматика: одышка, тахикардия, коробочный перкуторный звук, ослабление дыхания, смещение трахеи (при напряжённом — контрлатерально).
• Диагностика: обзорная рентгенография грудной клетки (линия висцеральной плевры, отсутствие лёгочного рисунка).

Плеврит (сухой)

• Боль: колющая, строго связана с дыханием и кашлем.
• Аускультация: шум трения плевры.
• Этиология: инфекции (туберкулёз, пневмония), аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит).

3. Желудочно-кишечные причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

• Боль: жжение за грудиной, «изжога», усиливается в положении лёжа, после еды, при наклоне.
• Связь: с приёмом пищи, купируется антацидами.
• Дополнительно: регургитация, дисфагия.
• ЭКГ: без изменений; тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) — положительный.

Эзофагоспазм

• Боль: давящая, сжимающая, напоминает стенокардию, может иррадиировать в спину и руки.
• Триггеры: холодная/горячая пища, стресс.
• Диагностика: манометрия пищевода, эзофагогастродуоденоскопия.

4. Костно-мышечные и неврологические причины

Межрёберная невралгия

• Боль: стреляющая, жгучая, строго по ходу межреберья, усиливается при пальпации, поворотах туловища, кашле.
• Ассоциация: часто после переохлаждения, герпетической инфекции (опоясывающий лишай).
• ЭКГ, рентген: без патологии.

Синдром Титце (костохондрит)

• Боль: локальная в зоне 2–3 рёберно-грудинного сочленения, отчётливая болезненность при пальпации.
• Часто: молодые женщины.

5. Психогенные причины (паническое расстройство, ипохондрия)

• Боль: неопределённая, колющая, сопровождается гипервентиляцией, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, тревогой.
• Характер: отсутствие связи с физической нагрузкой, купируется дыхательными упражнениями или седативными.
• Диагноз исключения.

Врачебная тактика на догоспитальном и госпитальном этапах

А. Первичная оценка (алгоритм LEWIS или аналогичный)

1. Оценка стабильности (сознание, дыхание, гемодинамика).

• При нестабильности (SBP < 90 мм рт.ст., ЧСС > 120/мин, SpO₂ < 90%, нарушение сознания) — немедленная реанимация, вызов реанимационной бригады.

2. Сбор анамнеза: начало боли (внезапное/постепенное), иррадиация, провоцирующие/купирующие факторы, сопутствующие симптомы (одышка, потливость, лихорадка), наличие факторов риска (ИБС, гипертония, курение, тромбофилия).

3. Объективный осмотр:

• Пальпация грудной клетки, пульс на руках и ногах, АД на обеих руках.
• Аускультация сердца и лёгких.
• Пальпация живота (исключить язвенную болезнь, панкреатит).

4. Инструментальная диагностика (первые 10–15 минут):

• ЭКГ в 12 отведениях — обязательно повторно при отрицательном первом.
• Экспресс-тесты: тропонин (hs-cTnI/T), D-димер (при подозрении на ТЭЛА), газовый состав крови.
• Рентгенография грудной клетки (лёгкие, средостение, пневмоторакс, ширина сосудистого пучка).

5. Стратификация риска (шкалы GRACE для ОКС, Wells или revised Geneva для ТЭЛА, Aortic Dissection Detection Risk Score).

Б. Неотложные мероприятия при жизнеугрожающих состояниях

| Состояние | Первые действия |

|-----------|----------------|

| ОКС с подъёмом ST | Аспирин 250–300 мг (разжевать), клопидогрел 600 мг, гепарин (НФГ или НМГ), нитроглицерин под язык (при САД > 90 мм рт.ст.), кислород (при SpO₂ < 90%), ЧКВ или тромболизис (если ЧКВ невозможно в первые 120 мин). |

| ОКС без подъёма ST | Аспирин, антитромботическая терапия (клопидогрел, фондапаринукс), стратификация по шкале GRACE: при высоком риске — инвазивная стратегия (коронарография в 24–48 ч). |

| Расслоение аорты | Уропсин (β-блокаторы: метопролол, эсмолол) для снижения ЧСС и АД (целевое АД 100–120 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин). Нитраты противопоказаны (расширяют аорту). Экстренная КТ-ангиография, хирургическое лечение. |

| ТЭЛА (массивная) | Гепаринотерапия (НФГ болюс, 80 МЕ/кг), тромболизис (при высоком риске по шкале PESI/sPESI, отсутствии противопоказаний), кислород, вазопрессоры (норадреналин). |

| Напряжённый пневмоторакс | Торакоцентез по II межреберью по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости (дренаж Бюлау). |

В. Дальнейшая тактика (после стабилизации / при нежизнеугрожающих причинах)

• Перикардит: НПВС (ибупрофен, индометацин), колхицин (для профилактики рецидивов).
• ГЭРБ: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол), антациды.
• Межрёберная невралгия: миорелаксанты (толперизон), НПВС, при герпесе — ацикловир.
• Паническая атака: бензодиазепины (диазепам) или СИОЗС (при хронизации).

Особенности врачебной тактики у пациентов с эндокринной патологией

Сахарный диабет

• Атипичное течение ОКС: чаще безболевая ишемия (автономная нейропатия), поэтому при болях в грудной клетке у диабетиков — обязательно ЭКГ и тропонины даже при невыраженной симптоматике.
• Гипогликемия: может имитировать острую коронарную боль (тахикардия, потливость, дрожь, страх). Коррекция: глюкоза (40–80 мл 40% глюкозы в/в) – после этого боль проходит.
• Диабетическая кардиомиопатия: вызывает одышку и застойные явления, но боль редко.

Тиреотоксикоз

• Частые жалобы: тахикардия, экстрасистолия, чувство сдавления в груди, одышка. Возможна стенокардия при нормальных коронарных артериях (высокое потребление кислорода).
• Тактика: исключить тиреотоксический криз (лихорадка, аритмия, гипертония), контроль ЭКГ, β-блокаторы (пропранолол), тиреостатики.

Гипотиреоз

• Синусовая брадикардия, перикардиальный выпот (редко тампонада). Боль в груди может быть обусловлена растяжением перикарда.
• Тактика: ЭхоКГ, назначение L-тироксина.

> [!critical] Ключевой факт: При болях в грудной клетке первичным действием врача является проведение ЭКГ в течение 10 минут от первого контакта. Это позволяет выявить или исключить жизнеугрожающее состояние (ОКС, ТЭЛА, перикардит). Задержка с ЭКГ недопустима.

---

Итог. Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке включает широкий спектр патологий — от кардиоваскулярных до психогенных. Врачебная тактика строится на быстрой стратификации риска, экстренной диагностике (ЭКГ, тропонины, D-димер, рентген) и немедленных мероприятиях при подозрении на жизнеугрожающие причины. Особая настороженность требуется у пациентов с эндокринной патологией из-за возможного атипичного течения ишемии.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной терапии, эндокринологии 6 курс