Ситуационная задача, рентгенограмма.

Факультетская хирургия, урология — СПбГПМУ, Лечебное дело

Общая характеристика представленной рентгенограммы

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости (выполненной в прямой проекции, на высоте вдоха, с захватом области почек, мочеточников и мочевого пузыря) визуализируется интенсивная, гомогенная, с четкими контурами тень овальной формы размерами 0,8×1,2 см, расположенная в проекции нижней трети левого мочеточника (на уровне поперечного отростка L4–L5 позвонка). Костные структуры (поясничный отдел позвоночника, тазовые кости, ребра) без патологических изменений, тени петель кишечника распределены равномерно, патологических газов и уровней жидкости нет. Мышцы поясничной области симметричны, контуры почек не дифференцируются отчётливо из-за метеоризма, но ориентировочно размеры левой почки несколько увеличены.

На экскреторной урограмме (через 20 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата) отмечается замедление выведения контрастного вещества левой почкой: нефрографическая фаза затянута, чашечно-лоханочная система левой почки расширена (чашки округлые, баллонообразные, форникальные углы сглажены), что трактуется как гидронефротическая трансформация I–II степени. Контрастированный мочеточник прослеживается до уровня тени конкремента, где обрывается; ниже этого уровня мочеточник не заполнен контрастом. Правая почка и мочеточник без патологии, выделение контраста своевременное, чашечно-лоханочная система обычной конфигурации.

> [!example] Пример: типичная клиническая ситуация — пациент 35 лет с приступом острой боли в левой поясничной области, иррадиирующей в пах и бедро, дизурическими явлениями, микрогематурией. На обзорной рентгенограмме обнаружена тень в проекции левого мочеточника, на экскреторной урограмме — признаки обструкции.

Интерпретация результатов

Характеристики конкремента

• Визуализация: тень гомогенная, с ровными контурами (типично для оксалатных камней высокой плотности).
• Локализация: нижняя треть мочеточника (в месте физиологического сужения у перешейка мочеточника, где он пересекает подвздошные сосуды).
• Дифференциация: тень не смещается при повторных снимках (в отличие от кишечных газов или фекальных масс), не имеет центрального просветления (в отличие от флеболитов, которые часто дают кольцевидную тень с просветлением в центре). При проведении рентгенографии в косой проекции тень остаётся на проекции мочеточника (не смещается на костные структуры), что подтверждает её урологическое происхождение.

Признаки обструкции

• Гидронефроз слева: расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выше препятствия — классический признак нарушения оттока мочи. Степень расширения соответствует длительности и выраженности обструкции.
• Симптом «ампутации» мочеточника — контрастный столб обрывается на уровне конкремента, ниже него мочеточник не контрастируется, что указывает на полную или почти полную окклюзию просвета.
• Замедленная функция левой почки: контраст в ЧЛС появляется позднее, чем справа, и его концентрация снижена — признак снижения клубочковой фильтрации из-за повышенного внутрилоханочного давления.

Дополнительные данные

• Отсутствие свободного газа в брюшной полости и симптомов перфорации (например, утренней тени под куполом диафрагмы) позволяет исключить ятрогенную травму мочеточника или перфорацию полого органа.
• При подозрении на рентгенонегативный камень (уратный, цистиновый) или опухоль мочеточника с кальцификацией потребовалось бы ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) — в данном случае камень рентгенопозитивный.

Дифференциальный диагноз

Образование, дающее тень в проекции мочеточника, может быть:

• Флеболит (обызвествлённый тромб в вене малого таза) — имеет кольцевидную или овоидную форму, часто с просветлением в центре, располагается по ходу подвздошных вен (латеральнее мочеточника). На рентгенограмме в косой проекции смещается латерально.
• Кальцинат забрюшинного лимфатического узла — неоднородная, «зернистая» тень, не связана с ходом мочеточника; при туберкулёзном мезадените часто множественные, фрагментированные.
• Артефакты кишечника — фрагменты непереваренных костей, контраст из предыдущих исследований; меняют положение при перкуссии или повторной рентгенографии.
• Опухоль мочеточника (папиллярный рак) — крайне редко даёт отчетливую тень, чаще проявляется дефектом наполнения на экскреторной урограмме. При кальцификации опухоли тень может быть, но обычно менее гомогенна и имеет нечеткие контуры.

Решающее значение имеет экскреторная урография: видимая связь тени с мочеточником и обрыв контраста на её уровне подтверждают диагноз конкремента.

> [!simple] Простыми словами: камень в мочеточнике застревает в узком месте, перекрывает ток мочи. На снимке видна плотная тень камня, почка выше него расширяется из-за скопления мочи, а контраст (который вводят в вену) не проходит дальше камня.

Клинический диагноз

Основной: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Вторичный левосторонний гидронефроз I–II степени.

Осложнения: Обструктивный пиелонефрит (под вопросом — требуется анализ мочи и клинические данные).

Сопутствующие заболевания (если имеются), например, подагра, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность — по анамнезу.

Тактика лечения

Неотложные мероприятия (при почечной колике)

• Обезболивание (НПВС, спазмолитики, при необходимости наркотические анальгетики).
• Инфузионная терапия для форсированного диуреза.
• Антибиотикопрофилактика при подозрении на инфекцию (до восстановления пассажа мочи).

Плановое лечение

Выбор метода зависит от размера, локализации, плотности камня, степени гидронефроза и наличия осложнений.

• Размер до 0,5 см — консервативная терапия (альфа-адреноблокаторы, уролитики, обильное питьё) с динамическим контролем (вероятность самостоятельного отхождения высокая).
• Размер 0,5–1,5 см (как в задаче) — дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) или уретероскопия с контактной литотрипсией (при неэффективности ДЛТ или камне нижней трети).
• Камень более 1,5 см, плотный (оксалатный) или осложнённый гидронефрозом III–IV степени — уретероскопия с пневматической/лазерной литотрипсией или даже уретеролитотомия (открытая или лапароскопическая).
• При полной обструкции и признаках острой почечной недостаточности — экстренное дренирование (стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия) с последующей литотрипсией.

Тактика при гидронефрозе

При длительности обструкции более 6–8 недель и отсутствии признаков необратимого повреждения почки (функция сохранена на 50% и более по данным динамической нефросцинтиграфии) — ликвидация камня с последующим восстановлением уродинамики. Если гидронефроз привёл к атрофии паренхимы (функция менее 10%) — может потребоваться нефрэктомия.

Ключевой факт для запоминания

> [!critical] Ключевой факт: любая интенсивная гомогенная тень в проекции мочеточника на обзорной рентгенограмме, совпадающая с обрывом контрастного столба на экскреторной урограмме, патогномонична для рентгенопозитивного конкремента мочеточника с обструкцией. Решающий признак — симптом «ампутации» мочеточника выше уровня камня.

---

Итог. В представленной ситуационной задаче описана обзорная и экскреторная урограмма с типичными признаками камня нижней трети левого мочеточника (гомогенная тень в проекции мочеточника) и вторичным гидронефрозом (расширение ЧЛС выше обструкции). Тактика определяется размером, локализацией конкремента и степенью нарушения функции почки.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии, урологии