Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия — СПбГПМУ, Педиатрический факультет
Шок — это остро развивающееся, угрожающее жизни патологическое состояние, характеризующееся критическим снижением перфузии тканей и неспособностью доставки кислорода обеспечить метаболические потребности органов. В основе лежит несоответствие между потребностью тканей в кислороде и его доставкой, что приводит к клеточной гипоксии, анаэробному метаболизму и полиорганной недостаточности.
Классификация шока по этиологии и патогенезу:
1. Гиповолемический: обусловлен снижением объема циркулирующей крови (ОЦК).
2. Кардиогенный: связан с первичным снижением насосной функции сердца (инфаркт миокарда, миокардит, аритмии).
3. Распределительный: вызван патологической вазодилатацией и повышением проницаемости капилляров.
4. Обструктивный: обусловлен механическим препятствием кровотоку (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, ТЭЛА).
> [!critical] Ключевой факт: Основой любого шока является гипоперфузия тканей, ведущая к тканевой гипоксии и ацидозу, а не только снижение артериального давления. АД может длительное время оставаться нормальным за счет компенсаторных механизмов (централизация кровообращения).
---
Геморрагический шок развивается вследствие острой кровопотери, приводящей к уменьшению ОЦК. У детей наиболее частые причины:
> [!simple] Простыми словами: Геморрагический шок — это состояние, когда организм потерял много крови. Сердцу становится нечего качать по сосудам, и органы перестают получать кислород. У детей этот вид шока встречается чаще всего, так как у них меньше резервов жидкости по отношению к массе тела.
В ответ на гиповолемию запускаются компенсаторные механизмы:
1. Симпато-адреналовая активация: тахикардия, вазоконстрикция (централизация кровообращения).
2. Выброс АДГ и активация РААС: задержка воды и натрия, жажда.
3. Переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло (аутогемодилюция).
При продолжающейся кровопотере или срыве компенсации развивается декомпенсация: спазм артериол сменяется парезом, капилляры открываются, кровь секвестрируется, нарастает гипоксия, метаболический ацидоз, что ведет к необратимым изменениям в органах (синдром полиорганной недостаточности — MODS).
Симптомы зависят от объема и скорости кровопотери, а также от исходного состояния ребенка.
Стадии геморрагического шока (по степени тяжести):
| Параметр | I степень (компенсированный) | II степень (субкомпенсированный) | III степень (декомпенсированный) |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Объем кровопотери | 10–15% ОЦК | 15–25% ОЦК | 25–40% ОЦК |
| Состояние | Ребенок возбужден, беспокоен | Заторможен, вялый | Сопор/кома |
| Цвет кожи | Бледность | Бледность, холодный пот | Выраженная бледность, мраморность, цианоз |
| Пульс, ЧСС | Тахикардия (↑ на 10-20% от нормы) | Выраженная тахикардия (↑ на 20–40%) | Резкая тахикардия, нитевидный пульс |
| АД | Нормальное или слегка повышено | Систолическое АД снижено (ниже 5-й перцентили) | Значительно снижено (шоковое АД) |
| Диурез | Снижен (олигурия) | Значительно снижен (менее 1 мл/кг/ч) | Анурия |
| ЦВД | Нормальное | Снижено | Значительно снижено |
> [!example] Пример: Ребенку 5 лет попал под машину. ЧСС 150 уд/мин (норма ~100), АД 80/50 мм рт. ст., ребенок сонливый, бледный. Объем кровопотери можно оценить как 20-30% ОЦК (субкомпенсированный шок).
Оценка проводится на основании:
Терапия проводится по протоколу CAT (Control bleeding, Airway, Transfusion/Resuscitation):
1. Остановка кровотечения: физическая (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие) или хирургическая (экстренная операция, ушивание сосуда). Это приоритет №1.
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенация:
3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ):
4. Инотропная поддержка:
5. Коррекция коагулопатии и гипотермии:
> [!critical] Ключевой факт: При геморрагическом шоке остановка кровотечения первична. Без этого вся инфузионная терапия будет лишь временно поддерживать давление, но усилит кровопотерю. Водные растворы (кристаллоиды) дают только временный (20-30 минут) эффект заполнения сосудистого русла, поэтому их используют как «мост» до переливания крови.
---
Гиповолемия — это уменьшение ОЦК без потери форменных элементов крови (в отличие от геморрагического). Основные причины у детей:
Клинические признаки гиповолемического шока схожи с геморрагическим, но имеется ряд особенностей:
Признаки обезвоживания (дегидратации):
Лабораторная диагностика:
> [!example] Пример: Ребенок 1 года с ротавирусной инфекцией: жидкий водянистый стул 8-10 раз/сут, рвота 5 раз/сут. Состояние тяжелое: вялый, запавшие глаза, слизистые сухие, кожная складка не расправляется. ЧСС 180 уд/мин, АД 70/45 мм рт. ст. Диагноз: гиповолемический (дегидратационный) шок II-III степени.
Основной принцип — восполнение дефицита жидкости.
1. Оценка степени дегидратации: (легкая — до 5%, средняя — 5-10%, тяжелая — >10% от массы тела).
2. Первоначальная реанимация (первый час):
3. Поддерживающая терапия:
4. Мониторинг: ЧСС, АД, диурез, уровень сознания, КОС, лактат.
> [!simple] Простыми словами: При гиповолемическом шоке (например, от поноса и рвоты) организм потерял воду и соли, но не терял эритроциты (как при кровотечении). Поэтому мы просто «заливаем» эти потери физиологическим раствором или Рингером. Главное — быстро ввести большую порцию жидкости, чтобы удержать давление.
> [!critical] Ключевой факт: При гиповолемическом шоке основная терапия — это болюсное введение изотонических кристаллоидов (20 мл/кг). Гемотрансфузия в этой ситуации не нужна, в отличие от геморрагического шока, так как основные потери — вода и электролиты, а не эритроциты.
---
Итог. Геморрагический и гиповолемический шоки объединяет общая патофизиологическая основа — критическое снижение ОЦК, но их терапия принципиально различается: при геморрагическом шоке ключевыми действиями являются остановка кровотечения и переливание эритроцитов, а при гиповолемическом — массивное вливание кристаллоидов для коррекции водно-электролитного баланса. У детей обе формы требуют быстрых, дозированных (20 мл/кг) и повторных инфузий с обязательным контролем эффекта.
Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии