Классификация закрытых переломов по локализации, линии перелома и ха-рактеру смещения. Этапы репаративной регенерации.

Травматология, ортопедия — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Классификация закрытых переломов

По локализации

Выделяют три основных уровня повреждения кости:

• Диафизарные переломы — локализуются в средней части (теле) трубчатой кости.

Пример: перелом средней трети плечевой кости.

• Метафизарные переломы — располагаются в зоне перехода от диафиза к эпифизу (губчатая кость, покрытая тонким кортикальным слоем). Часто бывают околосуставными.

Пример: перелом хирургической шейки плеча.

• Эпифизарные переломы — затрагивают суставной конец кости. При этом возможны внутрисуставные переломы (с нарушением целостности суставной поверхности) и внесуставные (если линия перелома не заходит в сустав).

Пример: чрезмыщелковый перелом плечевой кости.

> [!simple] Простыми словами:

> Кость делят на три части: длинная середина (диафиз), утолщение у сустава (метафиз) и сама суставная головка (эпифиз). Перелом может случиться в любой из этих зон.

По линии (плоскости) перелома

Классификация по направлению и форме излома:

• Поперечный — линия перелома перпендикулярна длинной оси кости. Возникает при прямом ударе.
• Косой — линия расположена под острым углом к оси кости. Возникает при непрямом механизме травмы (сгибание).
• Винтообразный (спиралевидный) — линия имеет форму спирали вокруг кости. Результат ротационного механизма.
• Продольный — линия перелома идёт по длиннику кости. Встречается редко (например, переломы надколенника, некоторых губчатых костей).
• Вколоченный — один отломок внедряется в губчатую кость другого (характерно для метафизов и эпифизов).
• Оскольчатый — наличие трёх и более отломков.
• Мелкооскольчатый — множество мелких фрагментов.
• Крупнооскольчатый — 2–3 крупных фрагмента.
• Компрессионный — деформация и разрыв губчатой кости под действием осевой нагрузки (типичен для позвонков, пяточной кости).

> [!example] Пример:

> При падении с высоты на ноги чаще возникают компрессионные переломы позвонков и пяточных костей. При резком повороте туловища фиксированной конечностью — винтообразный перелом большеберцовой кости.

По характеру смещения отломков

Учитывается взаимное положение центральных (проксимальных) и периферических (дистальных) отломков. Выделяют:

• Смещение по ширине — отломки расходятся в сторону от продольной оси (латерально или медиально).
• Смещение по длине — отломки смещаются вдоль оси относительно друг друга:
• Продольное расхождение (диастаз) — между отломками образуется щель.
• Продольное захождение (смещение с укорочением) — отломки находят друг на друга, конечность укорачивается.
• Смещение по периферии (угловое) — образуется угол между осями отломков. Может быть варусным (угол открыт кнутри) или вальгусным (угол открыт кнаружи).
• Ротационное смещение — дистальный отломок поворачивается вокруг своей продольной оси относительно проксимального.

> [!simple] Простыми словами:

> Отломки могут разъехаться в стороны (по ширине), съехать вверх-вниз (по длине), изогнуться под углом или закрутиться. Любое смещение нарушает нормальную анатомию и требует репозиции.

---

Этапы репаративной регенерации

Регенерация костной ткани после перелома проходит строго последовательные фазы, объединённые в два периода: первичный (воспалительно-пролиферативный) и вторичный (ремоделирование). Выделяют 4 основных этапа.

Этап 1. Воспаление и пролиферация (1–3-и сутки)

• Кровоизлияние из повреждённых сосудов образует гематому между отломками и в окружающих тканях.
• Некроз краёв кости и костного мозга в зоне перелома.
• Выход фибрина — гематома превращается в фибриновый сгусток.
• Миграция нейтрофилов, макрофагов — фагоцитоз разрушенных клеток и иммунный ответ.
• Пролиферация камбиальных клеток надкостницы, эндоста и мезенхимальных клеток из окружающих мягких тканей. Формируется клеточная реактивная ткань — грануляционная ткань.

Этап 2. Образование мягкой мозоли (фиброзно-хрящевая стадия) (3–10-й день)

• Мезенхимальные клетки дифференцируются в фибробласты и хондробласты.
• В зоне перелома развивается соединительнотканная (фиброзная) мозоль, которая временно фиксирует отломки.
• Затем часть фиброзной ткани превращается в хрящевую (под действием низкого напряжения кислорода и локальных факторов роста). Этот хрящ заполняет щель между отломками.
• Минерализация ещё не происходит. Мозоль мягкая, эластичная, подвижность отломков частично сохранена.

> [!example] Пример:

> На рентгенограмме через 7 дней после закрытой репозиции перелома видна нежная облаковидная тень в месте перелома — это формирующаяся хрящевая мозоль.

Этап 3. Костная мозоль (первичная костная стадия) (2–6-я недели)

• Хрящевая ткань подвергается энхондральному окостенению — замещается костной тканью.
• Параллельно со стороны надкостницы происходит периостальное окостенение — под надкостницей образуются костные балки.
• Формируется первичная (временная) костная мозоль — грубая волокнистая кость (плетёная кость). Она имеет неправильную структуру, но уже обеспечивает достаточную жёсткость (отломки перестают смещаться).
• Кровоснабжение восстанавливается за счёт прорастающих капилляров.

Этап 4. Ремоделирование (перестройка кости) (от 6–8 недель до 1–2 лет)

• Остеокласты разрушают избыточные и неправильно расположенные костные трабекулы.
• Остеобласты формируют пластинчатую кость с ориентацией коллагеновых волокон согласно силовым линиям нагрузки.
• Периостальная мозоль постепенно рассасывается, эндостальная мозоль замещается компактной костью.
• Восстанавливается костномозговой канал.
• Процесс завершается полной реституцией (анатомическая и функциональная полноценность) или, при нарушении условий, формированием неправильного сращения.

> [!simple] Простыми словами:

> Сначала — воспаление и склеивание отломков сгустком крови. Потом — мягкий хрящ, как в суставе. На смену ему приходит не очень прочная кость-черновик. И наконец — длительная перестройка в крепкую настоящую кость, похожую на исходную.

> [!critical] Ключевой факт:

> Решающее условие для полноценной регенерации — стабильная фиксация отломков (иммобилизация) и сохранённое кровоснабжение. При нарушении этих факторов вместо костного сращения формируется фиброзное (ложный сустав) или происходит замедленная консолидация.

---

Итог. Классификация закрытых переломов включает триаду признаков: локализацию (диафиз/метафиз/эпифиз), линию перелома (поперечный, косой, винтообразный и др.) и тип смещения отломков (по ширине, длине, угловое, ротационное). Репаративная регенерация проходит четыре этапа: воспаление с образованием гематомы, мягкая мозоль (фиброзно-хрящевая), костная мозоль (грубоволокнистая кость) и окончательное ремоделирование.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Травматологии, ортопедии