Гипертоническая болезнь. Определение, этиология, патогенез, классификация, стратификация риска

Госпитальная терапия — ПСБГПМУ, Педиатрия

Определение

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) – хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, основным проявлением которого является стабильное повышение артериального давления (АД) (систолического ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического ≥90 мм рт. ст.) при отсутствии вторичных причин гипертензии. В отличие от симптоматических (вторичных) артериальных гипертензий, гипертоническая болезнь является самостоятельной нозологической единицей с многофакторной этиологией и сложным патогенезом.

> [!simple] Простыми словами

> Это хронически повышенное давление, причина которого не связана с другими болезнями (почек, сосудов, эндокринных желез). Если у человека нашли высокое давление, но исключили все «видимые» причины – ставят диагноз «гипертоническая болезнь».

---

Этиология

Точная причина неизвестна, выделяют факторы, способствующие развитию (факторы риска):

Генетическая предрасположенность – мутации генов, контролирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), натриевый гомеостаз, функцию эндотелия.
Избыточное потребление натрия – >5 г соли в сутки приводит к задержке жидкости, увеличению объёма циркулирующей крови (ОЦК) и повышению АД.
Ожирение (особенно абдоминальное) – активирует РААС и симпатическую нервную систему, способствует инсулинорезистентности.
Гиподинамия – снижает тонус вагуса, повышает симпатическую активность.
Хронический стресс – стойкая активация симпатоадреналовой системы.
Курение и злоупотребление алкоголем – повреждают эндотелий, повышают тонус сосудов.
Нарушения липидного и углеводного обмена (сахарный диабет, дислипидемия).

---

Патогенез

Основные механизмы поддержания повышенного АД при гипертонической болезни:

1. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Ренин выделяется юкстагломерулярными клетками почек при снижении перфузии или уменьшении содержания Na⁺ в дистальных канальцах.
Ренин превращает ангиотензиноген → ангиотензин I; под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (преимущественно в лёгких) образуется ангиотензин II.
Ангиотензин II:
мощный вазоконстриктор (сужение артериол → ↑ общего периферического сопротивления сосудов – ОПСС);
стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников → задержка Na⁺ и воды в почках → ↑ ОЦК;
активирует симпатическую нервную систему.

2. Дисфункция эндотелия

Снижение синтеза оксида азота (NO) – мощного вазодилататора.
Повышение выработки вазоконстрикторов (эндотелин-1, тромбоксан A₂).
Активация провоспалительных и прокоагулянтных факторов (ускорение атеросклероза).

3. Избыток натрия и воды

Задержка натрия в сосудистой стенке → её утолщение, снижение просвета → ↑ ОПСС.
Увеличение ОЦК → рост сердечного выброса → перестройка сосудистого русла.

4. Активация симпатоадреналовой системы

Хронический стресс, гиперактивность центральных и периферических симпатических механизмов → ↑ сердечного выброса, ↑ ЧСС, спазм артериол.

5. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы

Гипертрофия левого желудочка (адаптация к повышенной постнагрузке) → диастолическая, затем систолическая дисфункция.
Артериолосклероз (утолщение стенки артериол) → фиксация высокого ОПСС.

> [!example] Пример

> У пациента с ожирением, злоупотребляющего солёной пищей, развивается гипертрофия левого желудочка. Из-за активации РААС повышается тонус сосудов, сердце вынуждено сокращаться с большим усилием, чтобы протолкнуть кровь – формируется «система с высоким сопротивлением», и АД не снижается даже в покое.

---

Классификация

Классификация гипертонической болезни (ГБ) основана на уровне АД, стадии поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях. Принята по рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества гипертензии (ESC/ESH) и Российским рекомендациям.

1. По уровню АД (степени)

| Категория | Систолическое АД (мм рт. ст.) | Диастолическое АД (мм рт. ст.) |

|----------|-------------------------------|--------------------------------|

| Оптимальное | <120 | <80 |

| Нормальное | 120–129 | 80–84 |

| Высокое нормальное | 130–139 | 85–89 |

| Гипертензия 1 степени | 140–159 | 90–99 |

| Гипертензия 2 степени | 160–179 | 100–109 |

| Гипертензия 3 степени | ≥180 | ≥110 |

| Изолированная систолическая гипертензия | ≥140 | <90 |

> [!formula] Уровни АД

> Систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. – критерии артериальной гипертензии (верификация требует минимум 2–3 визита, кроме случаев АД ≥180/110).

2. По стадиям (с учётом поражения органов-мишеней – ПОМ)

Стадия I – объективные признаки ПОМ отсутствуют.
Стадия II – есть структурно-функциональные изменения органов-мишеней без нарушения их функции:
гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ);
утолщение стенки сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9 мм);
микроальбуминурия (30–300 мг/сут), небольшое повышение креатинина;
ретинопатия (артериовенозные перекрёсты, сужение артериол).
Стадия III – наличие ассоциированных клинических состояний (АКС):
инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака;
сердечная недостаточность;
хроническая болезнь почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м² или протеинурия);
тяжёлая ретинопатия (кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва);
периферический атеросклероз с симптомами (перемежающаяся хромота, гангрена).

3. По прогностическим категориям (стратификация риска)

Выделяют четыре уровня сердечно-сосудистого риска:

Низкий, умеренный, высокий, очень высокий.

---

Стратификация риска

Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений необходима для выбора тактики лечения и прогноза. Учитываются:

1. Уровень АД (степень)

Чем выше степень, тем выше базовый риск.

2. Факторы риска (ФР)

Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет);
Курение;
Дислипидемия (общий холестерин >4,9 ммоль/л, ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 у мужчин, <1,2 у женщин);
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м², окружность талии >102 см у мужчин, >88 см у женщин);
Сахарный диабет (наличие – сразу относит к высокому/очень высокому риску);
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;
Гиподинамия, стресс.

3. Поражение органов-мишеней (ПОМ) – стадия II

4. Ассоциированные клинические состояния (АКС) – стадия III

Таблица стратификации (упрощённая)

|-------------|--------|--------|---------------------|

> [!simple] Простыми словами

> Стратификация – это шкала, позволяющая врачу понять, насколько велик риск того, что у пациента случится инфаркт, инсульт или другое осложнение в ближайшие 10 лет. Если у пациента только немного повышенное давление и нет других факторов – риск низкий. Если он ещё курит, имеет ожирение и диабет – риск сразу очень высокий, даже при невысоких цифрах АД.

Примечание: При наличии установленного сахарного диабета, поражения органов-мишеней или уже перенесённого сердечно-сосудистого события пациент автоматически относится к категории очень высокого риска независимо от уровня АД.

---

Ключевое

> [!critical] Ключевой факт

> Гипертоническая болезнь – это хроническое повышение АД без вторичной причины. Основу патогенеза составляют активация РААС, симпатической системы, задержка натрия и дисфункция эндотелия. Классификация включает три степени по уровню АД и три стадии по поражению органов-мишеней. Стратификация риска (низкий, умеренный, высокий, очень высокий) определяет целевой уровень АД и тактику антигипертензивной терапии; наличие СД, ПОМ или АКС автоматически относит пациента к категории высокого или очень высокого риска.

---

Итог. Гипертоническая болезнь — полиэтиологическое заболевание с системными патогенетическими механизмами, требующее обязательной стадификации и стратификации риска для адекватного подбора терапии и предотвращения сердечно-сосудистых осложнений.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной терапии