Грипп. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

Инфекционные болезни у детей — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Этиология

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус из семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Выделяют три типа: A, B и C.

Вирус гриппа типа A — наиболее эпидемически значимый. Характеризуется высокой антигенной изменчивостью за счёт мутаций в генах поверхностных белков гемагглютинина (H1–H18) и нейраминидазы (N1–N11). У человека циркулируют подтипы H1N1, H3N2. Способен вызывать пандемии.
Вирус гриппа типа B — менее изменчив, подразделяется на две линии (Victoria и Yamagata). Вызывает локальные эпидемии, чаще у детей.
Вирус гриппа типа C — стабилен, вызывает спорадические случаи лёгкого течения, обычно без эпидемий.

> [!simple] Простыми словами: Вирус гриппа — это «шар» с шипами (гемагглютинин — для прикрепления к клетке, нейраминидаза — для выхода из клетки). Из-за мутаций шипы меняются, и иммунитет после болезни или вакцины перестаёт узнавать новый вариант.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной человек (особенно в первые 3–5 суток болезни) с выраженными катаральными явлениями, а также вирусоносители (редко, у детей с иммунодефицитом).
Механизм передачи — аэрогенный (воздушно-капельный), при кашле, чихании, разговоре. Возможен контактный путь через загрязнённые руки и предметы (вирус сохраняется на поверхностях до 24–48 часов).
Восприимчивость — всеобщая. Дети болеют чаще и тяжелее, чем взрослые (особенно до 2‑х лет, с высоким риском госпитализации и осложнений).
Сезонность — в умеренном климате эпидемии приходятся на зимние месяцы (декабрь – март). Пандемии возможны в любое время.
Особенности у детей:
У новорождённых возможен трансплацентарный перенос антител (пассивный иммунитет), но он непродолжителен.
Дети раннего возраста часто имеют смешанную этиологию (грипп + респираторно-синцитиальная инфекция и др.).
Группы риска тяжёлого течения: дети до 5 лет, с бронхиальной астмой, врождёнными пороками сердца, иммунодефицитами, ожирением.

Патогенез

Основные звенья:

1. Входные ворота — эпителий верхних дыхательных путей (носа, носоглотки, трахеи, бронхов). Вирус с помощью гемагглютинина связывается с сиаловыми рецепторами клеток.

2. Цитопатическое действие — внутриклеточная репликация вируса приводит к некрозу и слущиванию мерцательного эпителия. Разрушается мукоцилиарный барьер.

3. Воспалительная реакция — выделение провоспалительных цитокинов (ИЛ‑6, ФНО‑α, ИФН‑γ), что вызывает местный отёк, гиперемию, гиперсекрецию слизи.

4. Вирусемия — кратковременная (1–2 суток), возможна с поражением эндотелия сосудов и развитием системных проявлений (лихорадка, интоксикация).

5. Иммуносупрессия — вирус подавляет активность макрофагов и нейтрофилов, снижая продукцию интерферонов. Это предрасполагает к бактериальной суперинфекции (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка).

6. Генерализация — у детей раннего возраста возможно поражение центральной нервной системы (энцефалопатия, энцефалит), миокарда, почек из-за высокой концентрации вируса и массивного выброса цитокинов.

> [!critical] Ключевой факт: Основная причина тяжёлого течения гриппа у детей — не столько прямое разрушение эпителия, сколько избыточная иммунная реакция («цитокиновый шторм»), приводящая к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и полиорганной недостаточности.

Клиника

Инкубационный период — 1–4 дня (чаще 2–3).

Клиническая картина характеризуется острым началом, быстрым нарастанием симптомов.

Периоды болезни:

Начальный (катаральный) — первые 2–3 часа: сухость и першение в носу, чихание, умеренная заложенность носа, гиперемия зева.
Период разгара — со 2‑х суток:
Лихорадка — фебрильная (39–40 °C и выше), держится 3–5 дней. У детей раннего возраста возможны фебрильные судороги.
Интоксикация — резкая слабость, вялость, анорексия, головная боль, миалгии, светобоязнь. У грудных детей — срыгивания, рвота, отказ от груди.
Катаральный синдром — сухой, навязчивый кашель, саднение за грудиной, гиперемия слизистой зева, иногда с зернистостью (симптом Морозкина — мелкая зернистость мягкого нёба). Ринорея умеренная.
Дыхательная система — тахипноэ, одышка, жёсткое дыхание; у части детей — сухие и влажные хрипы (ларинготрахеит).
Период реконвалесценции — с 5–7-го дня: нормализация температуры, кашель становится влажным, астенизация сохраняется до 2–3 недель.

Особенности клиники у детей разных возрастных групп:

| Возраст | Особенности |

|---------|-------------|

| 0–6 месяцев | Неспецифическое течение: срыгивания, вялость, отказ от еды, лихорадка умеренная; высок риск нейротоксикоза и вторичных бактериальных осложнений. |

| 6–12 месяцев | Часто выражен обструктивный бронхит, ларинготрахеит (круп), возможна гипоксемия. |

| 1–3 года | Типичная картина с высокой лихорадкой, миалгиями, сухим кашлем; часто присоединяется отит, синусит. |

| Старше 7 лет | Клиника сходна со взрослой: острое начало, интоксикация, трахеит, умеренный ринит. |

Формы тяжести:

Лёгкая — температура до 38 °C, слабая интоксикация, катаральные симптомы минимальные.
Среднетяжёлая — лихорадка 38,5–39,5 °C, выраженная интоксикация (головная боль, слабость, миалгии), кашель.
Тяжёлая — гиперпирексия (>40 °C), судороги, геморрагический синдром (носовые кровотечения, сыпь), признаки нейротоксикоза (менингизм, нарушение сознания), ОРДС.
Гипертоксическая — молниеносное течение с развитием инфекционно-токсического шока, отёка лёгких, энцефалопатии; летальность высокая (чаще у детей до 2‑х лет).

> [!example] Пример: Ребёнок 2 года заболел остро – t 39.7 °C, вялый, не пьёт, кашель лающий. К 3-му дню появилась одышка, цианоз носогубного треугольника – клиническая картина гриппа, осложнённого вирусным ларинготрахеитом (ложный круп). Требует экстренной госпитализации.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика

Клинические критерии (ВОЗ) в период эпидемии:

острое начало,
температура ≥38 °C,
кашель (сухой или влажный),
один или более общих симптомов (головная боль, миалгии, недомогание).

У детей дополнительно учитывают: рвота, срыгивания, отказ от еды, нарушение сознания.

Лабораторная диагностика:

1. Методы обнаружения вируса:

ПЦР (полимеразная цепная реакция) — «золотой стандарт» (мазок из носоглотки). Обнаруживает РНК вируса, высокочувствителен, специфичен. Результат через 6–8 часов.
Иммунофлюоресценция (РИФ) — быстрый метод (1–2 часа), выявляет антигены вируса в клетках эпителия. Чувствительность ниже, чем у ПЦР.
Экспресс-тесты (иммунохроматография) — доступны в точке оказания помощи, но чувствительность 50–70%. Позволяют отличить тип А от Б.

2. Серологические методы:

РСК (реакция связывания комплемента), РТГА (реакция торможения гемагглютинации) – ретроспективное подтверждение (нарастание титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 10–14 дней). Для текущей диагностики не используются.

3. Общеклинические методы:

Общий анализ крови – нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз (позднее), СОЭ нормальная или слегка повышена. При бактериальных осложнениях – нейтрофильный лейкоцитоз.
Анализ газов крови, пульсоксиметрия – при подозрении на гипоксемию.
Рентгенография грудной клетки – при подозрении на пневмонию (показана, особенно при стойкой лихорадке >3 дней).

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с другими ОРВИ (аденовирусная, РС-инфекция, парагрипп, риновирусная), а также с корью, менингококковой инфекцией, вирусными энцефалитами.

|---------|-------|-----------|------------------------|-------------|------|

| Конъюнктивит | Нет | Нет | Часто (фолликулярный) | Нет | Выражен (гнойный, с инъекцией сосудов) |

| Сыпь | Нет | Нет | Нет | Нет | Пятнисто-папулёзная (этапная) |

> [!simple] Простыми словами: Грипп от других ОРВИ отличают: очень резкое начало, высокая температура с первых часов, сильная слабость, ломота, а кашель появляется позже. Насморк необильный. При аденовирусе – явный конъюнктивит и сильный насморк. При парагриппе – осиплость и лающий кашель.

Лечение

Принципы: комплексное, направлено на подавление репликации вируса, купирование симптомов, профилактику осложнений.

Организационные мероприятия

Госпитализация показана:
детям до 2‑х лет с тяжёлым и среднетяжёлым течением,
при гипертермии >40 °C,
при наличии судорог, нарушении сознания, дыхательной недостаточности,
детям из закрытых коллективов (интернаты, дома ребёнка).
Режим — постельный на весь лихорадочный период.
Диета — легкоусвояемая, дробное питание, обильное питьё (морсы, компоты, чай).

Этиотропная терапия

Эффективна только при назначении в первые 48 часов болезни!

Ингибиторы нейраминидазы:
Осельтамивир (перорально) — разрешён с 2‑недельного возраста. Дозировка по возрасту и весу (стандартная: 3 мг/кг 2 раза в сутки). Длительность 5 дней.
Занамивир (ингаляционно) — с 5 лет, альтернатива при непереносимости осельтамивира.
Адамантаны (амантадин, римантадин) — в настоящее время не рекомендованы из‑за широкой устойчивости вирусов А/H3N2 и высокой токсичности. У детей не применяются.
Интерфероны — рекомбинантный ИФН‑α2b (виферон, генферон-лайт) — в комплексной терапии, но доказанная эффективность в рандомизированных исследованиях невысока.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие: парацетамол (10–15 мг/кг каждые 4–6 часов) или ибупрофен (5–10 мг/кг). Не применять ацетилсалициловую кислоту (риск синдрома Рея).
Противокашлевые: при сухом кашле (декстрометорфан, бутамират) – строго по назначению врача. При влажном – муколитики (амброксол, ацетилцистеин).
Антигистаминные (по показаниям – при аллергическом фоне).
Ингаляции увлажнённого кислорода, при крупе – глюкокортикоиды (будесонид, дексаметазон).

Терапия осложнений

При пневмонии (бактериальной) – антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения, макролиды).
При менингите/энцефалите – интенсивная терапия, маннитол, дексаметазон, ИВЛ.
При тяжёлом крупе – ингаляции адреналина, системные ГКС.

Профилактика

Специфическая

Вакцинация – основной метод. Используются инактивированные, живые аттенуированные (интраназальные), субъединичные вакцины.

Сроки: ежегодно, за 2–3 недели до начала сезона (сентябрь–октябрь).
Возраст: с 6 месяцев жизни. Детям до 9 лет, вакцинирующимся впервые, – двукратно с интервалом 4 недели.
Противопоказания: аллергия на куриный белок (для некоторых вакцин), острое заболевание.

Неспецифическая

Карантинные мероприятия: изоляция больного на 7 дней; в организованных коллективах – разобщение на 7 дней.
Гигиенические меры: частое мытьё рук, влажная уборка, проветривание, ношение масок (особенно в эпидсезон).
Химиопрофилактика: осельтамивир (в очаге, для контактных лиц из групп риска) – по 1 разу в сутки в течение 10 дней.

> [!critical] Ключевой факт: При подозрении на грипп у ребёнка (особенно первых 2 лет жизни) необходимо начать этиотропную терапию осельтамивиром до получения результатов ПЦР – отсрочка >48 часов резко снижает эффективность и увеличивает риск осложнений.

---

Итог. Грипп – острая вирусная инфекция с эпидемическим потенциалом, характеризующаяся острым началом, высокой лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта. У детей, особенно раннего возраста, течение может быть тяжёлым с развитием крупа, пневмонии и нейротоксикоза. Диагноз основывается на клинической картине и подтверждается ПЦР. Лечение включает ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир) в первые 48 часов, симптоматическую поддержку и при осложнениях – антибиотики. Надёжная профилактика – ежегодная вакцинация.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Инфекционным болезням у детей